健康测评问卷

您好！欢迎参加本次健康体检自测问卷调查。本问卷旨在了解您的基本信息、生活方式及健康相关情况，为健康评估提供参考。请您根据实际情况如实作答，您的信息我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

*

1.

姓名

*

2.

性别

男

女

*

3.

出生日期



*

4.

联系电话：



*

5.

民族：【多选题】

汉族

回族

满族

维吾尔族

蒙古族

*

6.

身份证号：

*

7.

受教育程度

研究生及以上

大学本科/专科

中专/技校

高中

初中

小学及以下

*

8.

婚姻状态

未婚

已婚

丧偶

离婚

其他

*

9.

职业

国家公务员

专业技术人员

职员

企业管理人员

工人

农民

学生

现役军人

自由职业者

个体经营者

无业人员

退（离）休人员

其他

*

10.

家庭常住地址：



既往史及家族史

*

11.

既往史（本人）

糖尿病

高血压

血脂异常

冠心病

脑血管病

慢性阻塞性肺疾病

慢性肾脏病

高尿酸血症/痛风

恶性肿瘤

*

12.

家族史（父母、子女以及兄弟姐妹）

糖尿病

高血压

血脂异常

冠心病

脑血管病

慢性阻塞性肺疾病

慢性肾脏病

高尿酸血症/痛风

恶性肿瘤

生活方式信息

*

13.

吸烟情况

不吸烟

不吸烟但有被动吸烟

吸电子烟

吸烟

已戒烟

从不吸烟

*

14.

您饮酒的频率如何

从不饮酒

每月≤1次

每月2-4次

每周2-3次

每周≥4次

*

15.

您平均一天的饮酒量（白酒）

＜1.5两

≥ 1.5两且＜2.5两

≥ 2.5两且＜3.5两

≥ 3.5两且＜5两

从不饮酒

*

16.

您平均一天的饮酒量（啤酒）

＜1000ml

≥ 1000ml且＜1500m l

≥ 1500ml且＜2500m l

≥ 2500ml且＜3500m l

≥ 3500ml

从不饮酒

*

17.

饮食习惯

荤素均衡

荤食为主

素食为主

*

18.

饮食口味【多选题】

多盐

多油

多糖

辛辣

清淡

19.

每天夜间睡眠时间小时，午睡时间 分钟*

20.

每周次步行？每次步行时间分钟？*

21.

其他健康相关情况说明

如有上述未涵盖的健康相关情况或补充说明，请在此填写

相关知识

问卷测评
心理健康测评儿童问卷调查报告
健康状况测评问卷的编制及信效度检验
【专业测评】大学生人格问卷（UPI）
健康风险评估基本模块：问卷、
爱入家私密健康评估问卷
营养健康监测问卷调查表
体态评估问卷
亚健康状态评价问卷（SHSQ
心理讲解心理健康测试题，心理健康评估问卷解析与指导

网址: 健康测评问卷 https://www.trfsz.com/newsview1899207.html