2025年健康问卷调查

1.

姓名

*

2.

性别

男

女

3.

联系电话

*

4.

您的年龄段：

15岁以下

15~20

21~25

26~30

31~40

41~50

51~60

60以上

5.

职业

6.

家庭住址

7.

工作单位及所在地

*

8.

既往病史

无

有

*

9.

家族遗传病史

无

有

*

10.

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

研究生及以上

*

11.

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

*

12.

您每周进行运动锻炼的频率是？

从不

偶尔（1-2次）

有时（3-4次）

经常（5次以上）

*

13.

您每天的睡眠时长是？

少于6小时

6-8小时

8-10小时

多于10小时

*

14.

您的父母或兄弟姐妹是否有以下疾病？【多选题】

高血压

糖尿病

肿瘤

冠心病

无

*

15.

您是否有以下疾病？【多选题】

高血压

糖尿病

慢性阻塞性肺疾病

肿瘤

无

*

16.

您是否有吸烟的习惯？

是

否

*

17.

您每周饮酒的频率是？

从不

偶尔（1-2次）

有时（3-4次）

经常（5次及以上）

*

18.

您是否有长期服用药物的情况？

是

否

*

19.

您长期服用哪些药物？ 【多选题】

降压药

降糖药

调脂药

降尿酸药

其他药物

无

*

20.

您是否有家族遗传病史？

是

否

*

21.

您是否定期进行体检？

是

否

*

22.

您平时的饮食喜好？【多选题】

清淡饮食

偏咸

偏甜

偏油

偏辣

我已阅读并同意问卷星《填答者协议》和《隐私条款》

提交

隐私政策

问卷星提供技术支持

举报

相关知识

健康问卷调查表
健康调查问卷、身体健康和心理健康调查问卷怎么做
产前筛查健康教育问卷调查,问卷调查问卷模板
初中生心理健康调查问卷,问卷调查问卷模板
居民健康知识调查问卷
患者调查问卷
健康调查问卷
健康生活方式调查问卷,问卷调查问卷模板
心理调查问卷
健康饮食习惯调查问卷,问卷调查问卷模板

网址: 2025年健康问卷调查 https://www.trfsz.com/newsview1899208.html