健康问卷调查

非常感谢您填写健康体检个人问卷信息部分！本问卷目的在于了解您的与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题，并在“○”相应处打√。

1、说明：介绍调查目的及有关情况，取得受检者信任，争取合作支撑。

2、指导语：告诉受检者如何正确填写问卷，或提示医生访谈中如何正确完成问卷调查。

1.

体检机构名称： 个人体检编号：

身份证：  电话号码：

姓名： 性别：年龄：

*

*

2.

近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？

很好

好

一般

不好

很不好

*

3.

本人手术史？

无

有

*

4.

本人输血史？

无

有

*

5.

本人药物过敏史？

*

6.

本人疾病史？【多选题】

糖尿病

高血压

血脂异常

心脏病

脑血管病

恶性肿瘤

其他疾病

无

*

7.

家族史（父亲母亲及兄弟姐妹是否患有某些遗传性疾病）【多选题】

糖尿病

高血压

血脂异常

心脏病

脑血管病

其他疾病名称：

无

*

8.

您吸烟吗？

吸烟（多少年/平均每天多少支）？

不吸烟但有被动吸烟

不吸烟且没有被动吸烟

已戒烟

*

9.

您过去一年饮酒？

不饮酒

已戒酒

每月少于1次

每月1-10次

每月超过10次

10.

您饮酒主要种类？（不饮酒者跳过）

烈性酒

啤酒

葡萄酒、米酒或黄酒

其他

*

11.

您的饮食习惯？

荤素均衡

荤食为主

素食为主

*

12.

您的饮食口味偏于？

【多选题】

多盐

多油

多糖

辛辣

清淡

*

13.

您的睡眠质量？

很好

较好

一般

较差

很差

*

14.

请问您是否绝经？

我是男性

我是女性，未绝经

我是女性，已绝经

*

15.

最近7天内，您有几天做了剧烈的体力活动，像提重物、挖掘、有氧活动、快速骑车等？

无相关体力活动

1-2次/周

3-5次/周

>5次/周

*

16.

最近7天内，您有几天做了适度的体力活动，像提轻的物品、以平常的速度骑车、双人网球运动等？但不包括走路。

无相关体力活动

1-2次/周

3-5次/周

>5次/周

*

17.

最近7天内，您有几天步行，且每一次至少10分钟？

没有步行

1-2次/周

3-5次/周

>5次/周

*

18.

您感觉工作/生活压力如何？

很小

较小

适中

较大

很大

*

19.

您平时的心理状态如何？

积极乐观

平静不易改变

消极低落

非常容易受外界影响改变

*

20.

近一年来，您感到焦虑（担心,害怕）或抑郁（情绪低落，高兴不起来）的频率是？

几乎没有

少数

约一半的时间

经常

几乎总是如此

*

21.

您既往体检的频率？

本次体检为第一次体检

定期每年≥1次

定期2年1次

定期≥3年一次

偶尔或几乎不体检

*

22.

您是否愿意主动接受心理健康的体检？

愿意

可能愿意

不愿意

取决于是否有价值

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