2025年 健康

        您好！本问卷来自于中华医学会健康管理学分会编写的《健康体检基本项目专家共识》，认真填写此问卷有助于我们给出更适合您的建议，问卷较长，请在空闲时间长的时候填写。感谢您的填写！

*

一、基本信息
姓名：

*

性别：

男

女

*

文化程度

小学及以下

初中

高中

中专及技校

大学专科

大学本科

研究生及以上

*

职业（退休前职业）

*

二、健康史—家族史

1：:您的父母或者兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病

是

否

*

三、健康史-现病史

2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？

是

否

*

四、健康史-过敏史
3.您是否出现过敏？

A. 是

B. 否

*

五 健康史-服药史
4.您是否长期服用药物?（连续服用 6 个月以上，平均每日服用一次以上）

是

否

4-2 您长期服用的药物具体名称

*

六、健康史-手术史
5.您是否因病进行过手术治疗

是

否

*

八、躯体症状（最近 3 个月）
10.您感觉身体总体健康状况如何？

好

一般

差

*

11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

12. 您 视 力 有 下 降 吗 ?

A. 没 有

B. 轻 微

C. 明 显

*

13. 您 听 力 有 下 降 吗 ?

A. 没 有

B. 轻 微

C. 明 显

*

14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗?

A.没有

B.偶尔

C.经

*

15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

16.您有明显的咳嗽、咳痰吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

17.您有过咳痰带血或咯血吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

20.您感到低热（体温偏高）吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

21. 您 感 到 头 晕 或 头 昏 吗 ?

A. 没 有

B. 偶 尔

C. 经 常

*

22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

26. 您 双 下 肢 水 肿 吗 ?

A. 没 有

B. 偶 尔

C. 经 常

*

27. 您 排 尿 困 难 吗 ?

A. 没 有

B. 偶 尔

C. 经 常

*

28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

30.您出现过柏油样便或便中带血吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?（体重减轻超过原体重的 10%）

A.是

B.否

*

32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗?

A.是

B.否

*

34 你身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）

A是

B否

*

九、生活习惯-饮食
35.您通常能够按时吃三餐吗？

能

基本能

不能

*

36. 您 常 暴 饮 暴 食 吗 ?

A. 是

B. 否

*

37. 您 常 吃 夜 宵 吗 ?

A. 不 吃

B. 偶 尔 吃

C. 经 常 吃

*

39.您的饮食口味?【多选题】

A.清淡

B.咸

C.甜

D.高油脂

E.辛辣

F.热烫

*

40.您的饮食偏好?【多选题】

A.熏制、腌制类

B.油炸食品

C.甜点

D.吃零食（适量坚果除外）

E.吃快餐

F.喝粥（≥2 次/天）

G.其他

*

42.您喝牛奶吗?

A.不喝

B.偶尔喝(1-2 次/周)

C.经常喝（3-5 次/周）

D.每天都喝（>5 次/周）

*

43.您吃鸡蛋吗?

A.不吃

B.偶尔吃(1-2 次/周)

C.经常吃（3-5 次/周）

D.每天都吃（>5 次/周）

*

44.您吃豆类及豆制品吗

A.不吃

B.偶尔吃(1-2 次/周)

C.经常吃（≥3 次/周）

*

45.您吃水果吗?

A.不吃

B.偶尔吃(1-2 次/周)

C.经常吃（3-5 次/周）

D.每天都吃（>5 次/周）

*

46.您平均每天吃多少蔬菜?

A.<100g

B.100~200g

C.200~500g

D.＞500g

*

48.您吃肥肉吗?

A.不吃

B.偶尔吃一点

C.经常吃

*

49.您吃动物内脏吗?

A.不吃

B.偶尔吃(1-2 次/周)

C.经常吃（≥3 次/周）

*

50.您吃鱼肉或海鲜吗?

A.不吃

B.偶尔吃(1-2 次/周)

C.经常吃（≥3 次/周）

*

51.您喝咖啡吗?

A.不喝

B.偶尔喝(1-2 次/周)

C.经常喝（3-5 次/周）

D.每天都喝（>5 次/周）

*

52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗?

A.不喝

B.偶尔喝(1-2 次/周)

C.经常喝（3-5 次/周）

D.每天都喝（>5 次/周）

*

十、生活习惯-吸烟
53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）

不吸

吸烟

吸烟，已经戒掉（戒烟一年以上）

被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）

*

十一、生活习惯-饮酒
54. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）

不喝

喝

以前喝，现已戒酒（戒酒一年以上）

54-3 您每次喝几两？（一两相当于50ML白酒，100ML红酒，300ML啤酒）

A1-2两

B3-4两

C＞5两

*

十二 生活习惯-运动锻炼

55.您参加运动锻炼吗?

A.不参加

B.偶然参加

C.经常参加（平均每周锻炼 3 次及以上，每次锻炼>30 分钟）

*

十三 环境健康

58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质?【多选题】

A.无或很少

B.噪音、震动

C.电磁辐射

D.粉尘

E.化学污染

F.空气污染

G.建筑装修污染

H.烹饪油烟

I.其他

*

十四 心理健康-精神压力（最近两周）

59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

60.您容易情绪激动或生气吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

63.您容易发脾气，没有耐性吗?

A.没有

B.偶尔

C.经常

*

十五 睡眠健康

68.最近 1 个月，您的睡眠如何?

A.好

B.一般

C.差

*

69.您每天平均睡眠时间:（不等于卧床时间）

A.<5 小 时

B.5~7 小 时

C.7~9 小 时

D.>9 小 时

*

填写问卷的日期

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