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昆明市官渡区人民医院健康管理中心健康体检问卷调查

来源：泰然健康网时间：2026年02月11日 07:04

尊敬的体检者：您好！欢迎来到昆明市官渡区人民医院健康管理中心。为了对您的健康状况有更全面的了解，我们需要您根据自身情况如实填写这份健康调查问卷，最终调查结果仅作为我们对您进行健康评估和制定健康干预措施的指导。我们将严格保密您的个人信息，绝不外泄，请您放心，谢谢配合！

您的姓名是？

您的性别是？

男

女

您的身高是？单位：厘米（cm）

您的体重是？单位：千克（kg）

请输入您常用的联系电话

健康信息

1.您的亲属中有人患有以下疾病吗?(请述明亲属关系，若无合适的选项，请在“其他”选项中进行详细填写，谢谢！)【多选题】

提示：亲属包括父母、子女及兄弟姐妹（同父母）、叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母、表兄妹及堂兄妹等。

无

肺癌

肝癌

胃癌

食管癌

结直肠癌

甲状腺癌

宫颈癌

子宫内膜癌

卵巢癌

乳腺癌

糖尿病

高血压

痛风(高尿酸血症)

高脂血症

哮喘

慢阻肺(慢性支气管炎、肺气肿)

脑卒中(脑中风)

冠心病

心肌梗死

其他

2.您现在或曾经是否确诊以下疾病?(如有,请在选项后的横线处详述；若无合适的选项，请在“其他”选项中进行详细填写，谢谢！)【多选题】

无

呼吸系统疾病（肺，气管，支气管等部位）

消化系统疾病（胃，食管，消化道等部位）

甲状腺疾病（结节，囊肿，炎症等）

代谢系统疾病（如糖尿病，肥胖等）

心脑系统疾病（如高血压，脑卒中等）

肝部疾病（炎症，囊肿等）

妇科疾病（乳腺，子宫等部位）

男性疾病（前列腺）

痛风

癌症（肿瘤）

其他

饮食信息

1.您的一日三餐能做到规律吗?

A.每天都能做到

B.基本做到

C.有时做到

D.从没做到

2.您的饮食结构属于哪种类型?

A.偏素

B.偏荤

C.荤素搭配

D.喜好甜品

3.您每天都吃早餐吗?

A.每天都吃

B.基本吃

C.偶尔吃

D.从不吃早餐

4.您的就餐习惯是?

A.吃得很饱

B.刚好吃饱

C.吃到七八分饱

D.克制饮食

5.您平时用餐时间大概为?

A.少于 20 分钟

B.半小时以内

C.半个小时到一个小时

D.时间长短不固定

6.您的口味偏向哪种类型?

A.清淡

B.偏咸

C.偏辣

D.重油

7.您经常吃烧烤、熏制、腌制食物(如烤肉、熏肠、熏鱼、腊肉、泡菜等)吗?

A.经常吃

B.偶尔吃

C.不吃

8.您经常吃油炸食物(如油饼、臭豆腐、煎炸芋角、油条等)吗?

A.经常吃

B.偶尔吃

C.不吃

9.您经常吃辛辣刺激的食物(如浓茶、咖啡、葱、姜、蒜、辣椒、胡椒粉、咖喱等)吗?

A.经常吃

B.偶尔吃

C.不吃

10.您经常吃高脂、高热量食物(如肥肉、蛋黄、蛋糕、巧克力、奶酪、汽水、薯片等)吗?

A.经常吃

B.偶尔吃

C.不吃

11.您会经常吃过烫、过硬的食物吗?

A.经常吃

B.偶尔吃

C.不吃

12.您会经常吃高嘌呤食物(如肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、风尾鱼、沙丁鱼、鱼卵等)吗?

A.经常吃

B.偶尔吃

C.不吃

13.您有吃剩饭菜的习惯吗?

A.经常吃

B.偶尔吃

C.不吃

14.你平均每天吃几种蔬菜?

A.不吃

B.1—2 种

C.3—5 种

D.多于 5 种

15.您平均每天吃几种水果?

A.不吃

B.1—2 种

C.3—5 种

D.多于 5 种

运动信息

1.您每周参加几次体育锻炼?

A.很少运动

B.每周 1—2 次

C.每周 3—4 次

D.每周5次及以上

2.您平均每次锻炼的时间?

A. < 20 min

B. < 40 min

C. < 60 min

D. > 60 min

3.您习惯在什么时候进行锻炼?

A.清晨

B.上午

C.下午

D.晚上

4.您经常参加体育锻炼的项目是?【多选题】

A.跑步

B.快走

C.乒乓球、羽毛球等球类运动

D.游泳

E.登山

F.骑自行车

G.瑜伽

H.健身操、舞蹈

I.举重、投掷

J.气功、太极拳

K.其他

5.您经常参加锻炼的场地是?

A.运动场馆

B.公园

C.类似公路或街道等

D.家里

6.您一般在什么情况下进行运动?

A.餐前半小时内

B.餐后半个小时到一小时以后

C.餐后一小时以后

D.空腹运动

生活信息

1.您的饮酒习惯是?

A.从不喝酒

B.偶尔喝酒

C.经常喝

D.每日大量饮酒

3.您的吸烟状况是?

A.从来不吸

B.偶尔吸烟

C.经常吸烟

D.自己不吸烟,但受二手烟困扰

5. 您的心理压力大吗?

A.没有

B.较小

C.较大

D.不确定

6.您的精神状况如何呢?

A.很好

B.较好

C.一般

D.较差

7.您的睡眠质量如何?

A.很好

B.偶尔失眠

C.较差

D.很差

8. 您的居住环境安静吗?

A.安静

B.比较安静

C.一般

D.嘈杂

9.您平常是否接触各类辐射(如高压线、变电站、微波炉、电脑、复印机、电子仪器、医疗设备等)?

A.从不接触

B.偶尔接触

C.经常接触

10.您日常有接触致癌物(如苯并芘、石棉、砷、镍、铬、甲醛、亚硝酸等)吗?

A.从不接触

B.偶尔接触

C.经常接触

11.您有进行健康体检的习惯吗?

A.没有

B.每年体检两次

C.每年体检一次

D.两年或更久体检一次

您对我院健康管理中心有哪些建议和意见：

您的年龄：

18～25

25～35

35～45

45～60

60以上

您的职业？

问卷填写已结束，感谢您对我院健康管理中心的信任！祝您生活愉快、身体健康！

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