2025年南宁市中小学儿童健康相关因素调查问卷（家长填写）

尊敬的家长:
您好！为响应国家体重管理三年行动，全面评估、及时掌握学生儿童体质量健康状况，了解南宁市中小学儿童肥胖流行病学的现状及饮食文化等因素影响，感谢您参与《南宁市儿童肥胖现状流行病学现状调查、风险模型构建与代谢组学研究》课题研究，促进南宁市儿童健康发展，现对我校学生的儿童健康状况进行排查。本问卷将严格遵守保密原则，不会泄露您的个人信息，不会对您和您的孩子造成负面影响。为了更好地做到早排查、早发现，早干预和早治疗，帮助您的孩子健康成长，请您如实回答以下问题。愿我们共同携手，为孩子的健康护航，为孩子的成长助力！感谢您的积极配合。本问卷预计耗时10分钟，感谢您的宝贵时间。

调查日期: （可在方框内直接选择日期）

（项目调查内容“过去一年里”的时间以此调查时间为界定）

*

问卷填写人:

 联系电话：  

*

A.学生及家庭基本信息

*

1.所在学校:

西园路小学

福建路小学

五一路学校

江南小学

五一东路小学

*

2.年级:

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

七年级

八年级

九年级

*

3.班级:

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

4.学生姓名:*

*

5.性别：

男

女

*

6.出生日期：                           （可在下列方框内直接选择出生日期）



*

7.民族:

汉族

壮族

瑶族

苗族

其他

*

8.父亲民族:

汉族

壮族

瑶族

苗族

其他

*

9.母亲民族:

汉族

壮族

瑶族

苗族

其他

*

10.父亲最高学历:

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

*

11.母亲最高学历:

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

第一部分:学生健康情况调查（过去一年内）

*

1、近一年来，您有无以下儿童肥胖相关的症状（不定项，可多选）:【最少选择1项,已选择0项】

打鼾

睡眠呼吸暂停

肌肉骨骼关节疼痛

步态不稳

黑棘皮（颈部/腋窝皮肤黑）

无

*

2、近一年来，您有无使用与儿童体质量增加相关的药物（不定项，可多选）:【最少选择1项,已选择0项】

糖皮质激素

抗癫痫药物

抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮等）

无

*

3、近一年来，您有无儿童肥胖相关的并发症（不定项，可多选）:【最少选择1项,已选择0项】

血脂异常

糖尿病前期和2型糖尿病

代谢综合征

非酒精性脂肪肝病

高血压

高尿酸血症

阻塞性睡眠呼吸暂停

多囊卵巢综合征

肌肉骨骼系统疾病

未做过相关检查

以上均无。

*

4、近一年来，您有无发现存在儿童肥胖相关遗传性疾病（单选）:

无

有

第二部分:学生饮食行为调查（过去一年内）

A. 饮食频率调查

（请根据孩子过去一周的实际情况选择最接近的答案）

主食摄入频率

*

1.每天食用的主食类型（可多选）：

【多选题】

白米饭

白面条

粉

白馒头

全麦面包

糙米饭

玉米

红薯

*

2.每餐主食的摄入量大致为：

少量（约1碗)

中等（约2碗）

较多（约3碗及以上）

肉类摄入频率

*

1.每周食用的肉类种类（可多选）：

【多选题】

猪肉

牛肉

羊肉

鸡肉

鸭肉

鱼肉

虾肉

*

2.每天肉类的摄入量大致为：

少量（约50克）

中等（约100克）

较多（约150克及以上）

蔬菜摄入频率

*

1.每天食用的蔬菜种类（可多选）：

【多选题】

叶菜类（如菠菜、生菜）

花菜类（如西兰花、菜花）

瓜茄类（如黄瓜、西红柿）

根茎类（如胡萝卜、土豆）

*

2.每天蔬菜的摄入量大致为：

少量（约100克）

中等（约200克）

较多（约300克及以上）

水果摄入频率

*

1.每天食用的水果种类（可多选）：

【多选题】

苹果

香蕉

橙子

草莓

葡萄

梨

其他

*

2.每天水果的摄入量大致为：

少量（约100克）

中等（约200克）

较多（约300克及以上）

特色主食消费（粉类）

*

A1. 您平均每周吃几次“粉”（包括早餐、午餐、晚餐）?(单选)

几乎不吃（每周<1次）

1-3次/周

4-5次/周

6-7次/周

每天2次及以上

*

A2. 您通常吃多少量?（可以出示图片辅助判断）(单选)

1两

2两

3两或更多

*

A3. 您最常吃的“粉”配料是什么?（可多选）【最少选择1项,已选择0项】

牛肉/牛腩

叉烧

脆皮猪肉

炸黄豆

酸笋/酸豆角

青菜

其他

*

A4. 您通常在哪里吃粉?(单选)

家里制作

学校食堂

路边摊/小店

餐馆

*

A5.您孩子每天吃早餐的频率是？

每天都吃

每周吃早餐4-5次

每周吃早餐1-2次

每月吃2-3次早餐

*

A6.您孩子每周吃西式快餐（如汉堡、薯条、炸鸡等）的次数是多少？（单选）

0次

1-2次

3-4次

5次及以上

*

A7.您孩子每天吃高盐食物（如咸菜、腌制品、火腿肠等）的频率是？（单选）

每天都吃

每周吃4~5次

每周吃1~2次

每月吃2~3次

*

A8.您孩子每天吃高脂食物（如油炸食品、动物内脏、奶油蛋糕等）的频率是？（单选）

每天都吃

每周吃4~5次

每周吃1~2次

每月吃2~3次

*

A9.每天是否喝牛奶或酸奶？每天的摄入量约为多少毫升？

从不

100ml

200ml

300ml

400ml

＞400ml

B.特色饮品与饮食消费

*

B1.您孩子平时最喜欢吃的零食是以下哪一种类？（可多选）
【多选题】

从不吃零食

油炸类（如薯片、油条等）

糖果类（如巧克力、棒棒糖等）

饼干类（如曲奇、苏打饼干等）

饮料类（如可乐、果汁饮料等）

果脯

*

B2.每周食用零食的频率：

不吃零食（0次）

很少（1-2次）

偶尔（3-4次）

经常（5次及以上）

*

B3.在过去一年里，您喝糖水(泛指各种中式甜品，包括羹、汤、糊、果冻等形态，如绿豆沙、红豆沙、双皮奶、姜撞奶等，并非简单的糖加水)的频率是(单选)?

从不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B4.在过去一年里，您通常喝凉茶的频率及口味是?(不定项，可多选)【最少选择1项,已选择0项】

从不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

甜的

苦的（不甜）

*

B5.在过去一年里，您喝椰汁的频率是?(单选)

从不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B6.在过去一年里，您喝可乐的频率是?(单选)

从不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B7.在过去一年里，您喝奶茶的频率是?(单选)

从不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B8.在过去一年里，您喝果茶的频率是?(单选)

从不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B9.您孩子每天喝含糖饮料（如可乐、果汁饮料、奶茶等）的量是多少？

0ml

100-200毫升

200-300毫升

300毫升以上

*

B10. 在过去一年里，您喝“汤（泛指肉汤，比如猪肉骨头汤、鸡鸭汤等，但不包括青菜汤）”的频率是多少?（单选）:

从不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B11. 在过去一年里，您喝“汤（泛指肉汤，比如猪肉骨头汤、鸡鸭汤等，但不包括青菜汤）”的量是多少?

从不

每次喝1碗

每次喝2碗

每次喝3碗或更多

*

B12. 在过去一年里，您吃“早茶点心”的频率是(单选):

从不

每周<1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5次及以上

*

B13. 在过去一年里，您吃“夜宵”的频率是(单选):

从不

每周<1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5次及以上

C.家庭饮食环境与饮食观念调查

*

C1.在过去一年里，每月当中您家烹饪主要的荤菜有哪些?（不定项，可多选）【最少选择1项,已选择0项】

猪肉

牛肉

鸡肉

鸭肉

鱼肉

羊肉

*

C2.在过去一年里，每月当中您家烹饪有几次油炸、烧烤?（单选）

从不

每月<1次

每月1-2次

每月3-4次

每月5次及以上

*

C3.华南地区家族观念强，祖辈照顾儿童青少年较为常见，您家祖辈老人照顾该儿童是否存在"以胖为福"传统观念（单选，以0~4分打分）

0 非常不同意

1 不同意

2 一般

3 同意

4 非常同意

*

C4.华南地区家族观念强，祖辈照顾儿童青少年较为常见，您家祖辈老人照顾该儿童是否存在"多吃肉才能长得壮"传统观念"（单选，以0~4分打分）

0 非常不同意

1 不同意

2 一般

3 同意

4 非常同意

*

C5.华南地区家族观念强，祖辈照顾儿童青少年较为常见，您家祖辈老人照顾该儿童是否存在"不吃主食没力气"传统观念（单选，以0~4分打分）

0 非常不同意

1 不同意

2 一般

3 同意

4 非常同意

D.学生身体活动及生活习惯

*

D1.上学期间每天放学后校外户外活动时间（单选）:

<30分钟

30-60分钟

1-2小时

>2小时

*

D2.周末每天户外活动时间（单选）:

<1小时

1-2小时

2-3小时

>3小时

*

D3.周末参加运动培训或运动兴趣班,或自行身体锻炼,有参与那种运动?【多选题】

篮球

足球

羽毛球

游泳

跑步

舞蹈

跳绳

乒乓球

体操

其他运动

*

D4.周末参加运动培训锻炼时间(小时)?

半小时

1小时

1.5小时

2小时

2.5小时

3小时及以上

*

D5.每天看屏幕时间（看电视、玩电脑/手机）（单选）:

<1小时

1-2小时

2-3小时

>3小时

E.家族史相关信息

*

E1.您家族中是否有肥胖者（不定项，可多选）:【最少选择1项,已选择0项】

爷爷

奶奶

父亲

母亲

外祖父

外祖母

无

*

E2.您家族中是否有糖尿病患者（不定项，可多选）:【最少选择1项,已选择0项】

爷爷

奶奶

父亲

母亲

外祖父

外祖母

无

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