青少年数字健康与兴趣潜能评估问卷

*1. 孩子昵称 (我们将在报告中用这个昵称称呼您)

*2. 孩子年龄

6-8岁

9-11岁

12-14岁

15-18岁

*3. 省市

省份 城市 区/县

*4. 家庭结构

与父母同住

与一方父母同住

与其他监护人同住

*5. 填写人身份

母亲

父亲

孩子本人（12岁以上）

共同填写

*6. 你平时最常使用以下哪些设备？(可多选)

智能手机

平板电脑

电脑/笔记本

游戏主机（如Switch、PS5等）

电视/投影

其他

*7. 工作日（周一至周五），你平均每天使用电子设备的时间大约是？（请考虑所有用途：学习、娱乐、社交等）

1小时以内

1-2小时

2-3小时

3-4小时

4小时以上

*8. 周末或假期，这个时间会？

差不多

增加一些（多1-2小时）

增加很多（多3小时以上）

反而减少

*9. 用电子设备时，你最常做以下哪些事情？（请按花费时间多少排序）

玩游戏

看短视频（抖音、快手等）

看长视频/电影/动漫

社交聊天（微信、QQ等）

学习/查资料

听音乐/播客

刷社交媒体（微博、小红书等）

其他

*10. 使用电子设备时，你最主要的感受是什么？（最多选3项）

很放松，没有压力

有点无聊，但不知道还能干什么

和朋友一起玩很开心

闯关/升级很有成就感

可以暂时忘记烦恼

能看到很多有趣的东西

其他

*11. 如果用一个词形容你和手机/平板的关系，你会选择？

好朋友

小助手

时间小偷

说不清

*12. 当不能使用电子设备时，你通常会觉得？

完全没事，找别的事做

有点无聊，但可以忍受

总想着，有点坐立不安

很难受，可能会发脾气

其他

*13. 想象一下，如果有一个完全自由的周末，没有作业，也不能使用任何电子设备，你最想做什么？（最多选3项）

和朋友一起运动/打球

和家人去公园/爬山/旅行

自己看书/画画/做手工

学做一道新菜或烘焙

参加一个有趣的工作坊（如木工、编程、陶艺）

照顾宠物/植物

什么都不做，安静发呆

其他

*14. 从小到大，有哪些事情让你特别投入，甚至忘记了时间？（除了电子设备相关）

*15. 你对以下哪些领域感兴趣或好奇？（可多选）

球类运动（篮球、足球、乒乓球等）

户外探险（徒步、骑行、露营等）

舞蹈/街舞/武术

游泳/滑雪/滑板等

其他

*16. 你对以下哪些领域感兴趣或好奇？（可多选）

绘画/书法/雕塑

音乐（乐器、唱歌、作曲）

写作/写诗/写故事

手工手作（木工、编织、模型等）

戏剧/表演/主持

拍摄/剪辑/自媒体

设计/服装/化妆

其他

*17. 你对以下哪些领域感兴趣或好奇？（可多选）

科学实验/发明创造

天文/地理/自然观察

棋类/策略游戏

编程/机器人/AI

历史/考古/文化

数学/逻辑/谜题

其他

*18. 你对以下哪些领域感兴趣或好奇？（可多选）

志愿者/公益活动

社区服务/社会实践

组织活动/带领团队

照顾动物/植物

辩论/演讲

其他

*19. 如果现在有一个机会，可以深入学习以上任何一个兴趣，你觉得最大的困难可能是？（可多选）

不知道从哪里开始

没有同伴一起

家长可能不支持

觉得需要花很多钱

学习太忙没时间

害怕自己学不好

其他

*20. 您对孩子使用电子设备最担心的方面是什么？（最多选3项）

影响视力/身体健康

耽误学习时间

接触不良信息

减少现实社交

情绪易怒/暴躁

缺乏生活技能

亲子关系紧张

其他

*21. 您尝试过以下哪些管理方法？（可多选）

规定使用时间

没收设备/断网

安装监控软件

奖励/惩罚制度

一起制定使用规则

以身作则减少使用

寻找替代活动

其他

基本没管过

*22. 这些方法的效果如何？

非常有效，孩子能遵守

有些效果但不持久

效果甚微

导致更多冲突

不确定

*23. 除了使用电子设备，您和孩子最常一起做的活动是？

一起运动/户外活动

聊天/谈心

看电影/电视

玩游戏（非电子）

各自做自己的事

其他

*24. 最近一个月，您和孩子有过非学习、非电子设备的深入交谈吗？（每次15分钟以上）

几乎每天都有

每周1-2次

每月1-2次

很少或没有

*25. 您认为孩子对电子设备的依赖，可能与以下哪些因素有关？（可多选）

家长自己也经常看手机

对孩子学业期望高、压力大

家庭活动较少

父母陪伴时间不足

亲子沟通不畅

孩子现实朋友较少

学校课业压力大

其他

*26. 如果为了帮助孩子，您愿意尝试以下哪些改变？（可多选）

设立“家庭无设备时段”（如晚餐时间）

每周安排一次家庭户外活动

学习与孩子沟通的新方法

探索自己的兴趣爱好（以身作则）

参加家长学习小组

其他

*27. 孩子想对家长说的一句话（如果愿意的话）：

*28. 家长想对孩子说的一句话（如果愿意的话）：

*29. 您最希望从这个项目中获得什么帮助？

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