ESC 2026 巅峰对话丨杜昕教授对话 Martin S. Maron 教授：深度解读 ACACIA-HCM 研究的里程碑意义

导语

肥厚型心肌病（HCM）是临床最常见的遗传性心肌病之一，其中非梗阻性 HCM（nHCM）长期缺乏有效的靶向治疗手段。2026 年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）Hotline 专场公布的 ACACIA-HCM 研究取得突破性阳性结果，这也是半个多世纪以来首个在 nHCM 人群取得阳性结果的 3 期临床研究。证实第二代心肌肌球蛋白抑制剂（CMI）类药物阿夫凯泰可显著改善症状性 nHCM 患者的生活质量与运动能力，为该类患者的治疗格局带来历史性变革[1]。

值此盛会，丁香园特邀知名心肌病和心衰专家首都医科大学附属北京安贞医院杜昕教授担任访谈嘉宾，对话 HCM 领域国际权威专家、美国莱希医院暨医学中心（Lahey Hospital & Medical Center）Martin S. Maron 教授。在本次专访中，两位专家围绕 ACACIA-HCM 研究结果，深入探讨了阿夫凯泰治疗 nHCM 的个体化剂量滴定策略、临床终点意义解读、治疗应答异质性和胸痛病因鉴别等热点议题，旨在帮助广大临床医师理清诊疗思路，为 nHCM 患者的规范化诊疗提供更清晰的实践参考。

杜昕教授：

今天我们将解读 ACACIA-HCM 研究，该研究在今年 ESC 大会上作为 Hotline 发布，其结果令人印象深刻。同时，很高兴再次见到 Martin S. Maron 教授，并向您表达祝贺该项重磅研究的发表。

Martin Maron 教授：

去年有幸参访贵院的 HCM 卓越诊疗中心，非常高兴再次见到您。HCM 领域长期存在显著未被满足的临床需求，近 50 年间始终缺乏可使 nHCM 患者明确获益的靶向药物治疗方案，ACACIA-HCM 研究的公布为症状性 nHCM 的治疗带来了突破性进展，证实 CMI 类药物阿夫凯泰可有效改善患者症状与心脏功能，为该类患者带来了前所未有的预后改善机遇[1]。

Martin S. Maron 教授（左）与杜昕教授（右）

杜昕教授：梗阻性 HCM（oHCM）患者通常会参考 LVOTG 等指标来调整剂量。与 oHCM 不同的是，nHCM 没有客观的标准来指导上调剂量，请问对于接受 CMI 类药物治疗的 nHCM 患者*，应基于哪些指标开展个体化剂量滴定？在临床实践中又有哪些考量？射血分数降低心衰（HFrEF）的标准治疗必须将 ARNI、β 受体阻滞剂等药物逐步递增至目标剂量，CMI 类药物治疗 nHCM 时剂量调整上有何不同？

Martin S. Maron 教授：

针对 nHCM 患者 CMI 治疗的剂量滴定问题，ACACIA-HCM 研究的方案设计为临床实践提供了核心参考依据：研究采用第 2、4、6 周经胸超声心动图评估的结果指导剂量调整，以左心室射血分数（LVEF）作为是否上调剂量的判断标准，当患者 LVEF 维持在 55% 以上时，方可逐步上调剂量至 15～20 mg 的目标剂量[1]。

在真实世界临床实践中，nHCM 的 CMI 剂量滴定策略无需严格遵循临床研究的硬性剂量递增要求，需结合超声心动图检测的 LVEF、医师评估的患者症状情况及患者意愿开展医患共同决策，核心原则是兼顾 LVEF 的影像学监测与患者的临床状态。

此外，如您所说，nHCM 的剂量管理策略，与 HFrEF 的标准治疗存在不同。相对于 HFrEF 患者，nHCM 患者的远期死亡风险整体处于较低水平，治疗更聚焦改善患者的临床症状与生活质量。

*该适应症在华尚未获批，用法用量请以最终获批说明书为准

杜昕教授：ACACIA-HCM 研究显示，在 KCCQ-CSS 终点中，阿夫凯泰组相较于安慰剂组的平均改善幅度为 3 分，而该量表的最小临床重要差异常被认定为 5 分。基于您的临床经验，您认为该结果是否具有临床意义？

Martin S. Maron 教授：

在 ACACIA-HCM 研究中，改善患者生活质量是最核心的治疗目标，该研究通过 KCCQ-CSS 评估生活质量，结果显示，在不同评估时间点下，阿夫凯泰治疗后的改善幅度介于 3 分～7 分之间，多数时间点的改善幅度达到 5 分或以上（图 1）。现有研究数据与临床经验共同证实，KCCQ-CCS 提高 5 分及以上即代表患者生活质量获得具有临床意义的改善，因此 ACACIA-HCM 研究中观察到的获益具有明确临床意义[1]。

图 1 KCCQ-CSS 较基线随时间的变化

此外，同期发表于《Circulation》的 ACACIA-HCM 研究预设分析显示[2]，与安慰剂相比，在接受阿夫凯泰治疗的患者中，NYHA 心功能分级改善 ≥ 1 级或患者总体印象评分改善的比例显著更高，达 70%（71% vs 53%，P < 0.001）（图 2）。这一结果提示，在治疗后，大多数患者在主观感受层面获得了明确改善。

图 2 NYHA 心功能分级改善 ≥ 1 级或患者总体印象评分改善情况

（蓝色：安慰剂组；红色：阿夫凯泰组）

杜昕教授：在 ACACIA-HCM 研究中，您是否认为存在「超级应答者」与「无应答者」？若存在此类异质性，是否会对研究的整体效应量估计产生影响？AI是否会有助益？

Martin S. Maron 教授：

理论上讲可能存在部分患者或某些患者亚组，其对治疗的应答更佳。但 ACACIA-HCM 研究所有预设亚组的森林图疗效分析结果显示，各亚组间疗效无显著差异，整体获益趋势一致。这一结果提示，在符合研究入组标准的症状性 nHCM 患者中，阿夫凯泰均可带来显著获益[1]。目前尚不明确是否存在尚未被现有研究覆盖的特定患者亚组，这类人群可能会从治疗中获得更显著的疗效。此外，我也非常同意您的观点：即后续可借助 AI 技术，对该方向开展进一步探索。

杜昕教授：HCM 患者中存在较高比例的无症状人群，随年龄增长部分患者会出现胸痛等临床症状，而该症状既可能由冠状动脉疾病引发，也可能与 HCM 本身相关。针对合并心血管危险因素（如肥胖）的 nHCM 患者，临床中应当如何甄别其胸痛症状的病因？

Martin S. Maron 教授：

我非常同意您的观点。仅依靠临床病史与特征，确实无法有效鉴别 HCM 相关微血管病变与冠状动脉疾病所致的胸痛，二者的鉴别诊断在临床实践中存在一定难度。对于存在冠状动脉疾病高发年龄段、合并冠状动脉疾病危险因素的可疑胸痛 HCM 患者，应尽早启动冠状动脉疾病的病因排查。临床实践中我会优先选择冠脉 CT 血管造影完成排查，该检查对冠状动脉疾病具有较高的阴性预测值，是排除该病因的有效手段。若对病因仍存疑虑，也可选择核素负荷试验进一步评估，若临床高度怀疑为冠状动脉疾病所致胸痛，可直接选择经皮冠状动脉造影检查明确诊断。即只要病因存疑，就应尽早完成冠状动脉相关影像学评估，这是临床中处理该类问题的合理路径。

小结

本次针对 ACACIA-HCM 研究的深度对话，既系统梳理了阿夫凯泰治疗症状性 nHCM 的临床实践思路，也清晰点明了 nHCM 领域未来的研究方向。Martin S. Maron 教授结合研究设计与真实世界诊疗需求，明确了阿夫凯泰个体化剂量滴定的核心原则，澄清了研究终点临床意义的疑问，也为复杂病例的鉴别诊断、病因学研究设计给出了务实指导。作为 nHCM 领域首个获得阳性结果的 III 期靶向治疗研究，ACACIA-HCM 的突破性进展不仅填补了治疗空白，更开启了 nHCM 靶向治疗的全新时代。未来随着更多研究的推进与临床经验的积累，有望进一步实现 nHCM 的精细化管理，最终惠及更多的 nHCM 患者。

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