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居民电子健康档案首页（参考表单） .pdf

来源：泰然健康网时间：2024年12月02日 23:46

尊敬的读者，您好欢迎收看我们最新的电子健康档案首页参考表单以下是您所提交的信息健康档案管理状态口在管口失访□死亡健康档案编号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

居民电子健康档案首页（参考表单）

健康档案管理状态：口在管口失访□死亡健康档案编号：口口口口口口口口口口口口口口口口口

□0-6岁儿童口65岁及以上老年人口孕产妇：口低风险口一般风险口较高风险口高风险

口高血压口2型糖尿病口脑卒中口冠心病口脑血管病后遗症□慢性阻塞性肺疾病□哮喘

个人慢病/重点疾病口尿毒症□恶性肿瘤_____口严重精神障碍口地方病_____口职业病_____口失口失智

健康口先天畸形_____

标识法定传染病口肺结核口肝炎□其他法定传染病____

体重状况口低口正常□超重口肥胖

血型AB0血型□A□BDODAB□不详RH血型□Rh阴性口曲阳性口不详

姓名性别□男□女口未说明的性别匚未知的性别出生日期口口口□年□□月口口日

证件类型证件号码工作单位/学校

籍贯出生地民族口汉族□少数民族_______

档案管理机构名称档案管理机构电话

家庭医生签约口是□否家庭医生姓名家庭医生电话

①姓名_______与本人关系_______电话________

本人电话紧急联系人

②姓名_______与本人关系_______电话________

常住类型口户籍户籍地址_____________________口非户籍常住地址

口研究生□大学本科□大学专科和专科学校口中等专业学校□技工学校□高中□初中□小学

文化程度

口文盲或半文盲口不详

口党的机关、国家机关、群众团体和社会组织、企事业单位负责人口专业技术人员□办事人员和有关

职业人员□社会生产服务和生活服务人员□农、林、牧、渔业生产及辅助人员□生产制造及有关人员

□军队人员□不便分类的其他从业人员□无职业□学生

婚姻状况口未婚口已婚口丧偶□离婚□未说明的婚姻状况

医疗费用口城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□医疗救助□商业医疗保险□公费口自费

支付方式□其他____________

凭证类型凭证签发机构凭证签发时间凭证有效期

个人健康

服务凭证

过敏史口无口药物过敏：1青霉素2磺胺3链霉素4其他药物过敏口食物过敏□其他过敏

暴露史口无口化学品口毒物口射线

疾病1无2有：名称①________时间________/名称②__________时间________/□

手术］无2有：名称①________时间________/名称②__________时间________/□

既往史

外伤］无2有：名称①________时间________/名称②__________时间________/□

输血］无2有：原因①________时间________/原因②__________时间________/□

预防接种史口无口有：名称①________时间________/名称②__________时间________

父亲□/□/□/□/□/口母亲□/□/□/□/□/口

家族史兄弟姐妹

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