【魏帼】如何确定糖尿病初筛人群？（上）

文章首发于《医师在线》 已授权《中国临床营养网》转载 营养科的日常工作除了对已确诊的患者给予营养指导和治疗外，还会针对超重或肥胖的人群进行体重管理的工作，如减重饮食、行为等方面的建议。通常这类人群都是单纯性超重或肥胖，但有时通过膳食调查也会发现一些疾病的端倪，若能进行针对性筛查可辅助诊断疾病。  

临床病例 

陈姨70岁，身高150cm，体重70kg，计算体重指数(BMI)为31kg/m2，属于肥胖范畴。膳食调查显示，该患者进食主食的量为300g左右，粗杂粮进食较少；肉类以肥瘦肉为主，每天大概100g左右；鸡蛋每天3~4个，没有进食奶类及大豆类食物的习惯，蔬菜进食量校少；口味较重，平素摄入的油盐较多。由于身体肥胖，平时不爱运动。

  了解陈姨的基本情况后，我照例询问基础疾病的问题，陈姨明确表示自己没有高血压和糖尿病。至于血脂，她犹豫了一下，说：“好像是高，但是具体哪个高，我不记得了。”     

综合陈姨的身材和膳食情况，我建议她去测个血糖明确一下是否存在糖尿病的问题。但陈姨却不以为然地说：“不是说糖尿病都有三多一少的症状吗？我可没有这些问题。尤其是一少，你看，我体重可还上升着呢。”     

对此，我纠正道，“所谓“三多一少”，往往是2型糖尿病患者的病情较为严重后才会出现的症状，随着检测技术的提升，很多患者在早期测血糖就被发现了，所以现在很多2型糖尿病患者“多饮、多食、多尿、消瘦”的情况并不十分典型我们不能依靠是否有这些症状，就断言自己是否患有糖尿病。"   说到测血糖，陈姨提出一个疑问:“我每年都有体检，有空腹血糖这个项目，而且我的数值都是正常的，这是不是可以说明我并不是糖尿病呢?”     

我答道：“这个结果并不能说明有无患糖尿病的问题。空腹血糖虽然是一个很重要的监测指标，但是它的影响因素也有很多，所以并不是一个特别值得信赖的指标。临床上有很多糖耐量受损的人群，仅仅依靠空腹血糖无法明确诊断，一般建议患者进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查，以观察进食后半小时、1个小时和2个小时血糖的变化，继而再判断患者的血糖控制能力是否正常。”  

（图片来源：微信公众平台公共图片库）

 糖尿病诊断标准  

目前，国际通用糖尿病的诊断标准和分类仍按1999年世界卫生组织(WHO)的标准，即： 具有典型糖尿病症状(烦渴、多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)，且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹静脉血桨葡萄糖≥7.0mmol/，或OGTT葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.Immol/。 其中，空腹状态指至少8小时没有进食；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常；无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖以确认。 2003年，美国糖尿病学会建议将空腹血糖≥5.6mmol/L的人群定义为“空腹血糖受损人群”，对于这类人群应该进行 OGTT检查，以提高糖尿病的诊断率。

另外，糖化血红蛋白的检测可以反映患者一段时间内的血糖水平，它不受饮食、生活方式的影响，变异性小、可信度高，所以2010年美国糖尿病学会已将糖化血红蛋白≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年，WHO也建议在条件具备的国家和地区将糖化血红蛋白作为诊断糖尿病的标准之一。但也有人指出，糖化血红蛋白可能受到红细胞成熟度、存活时间及肾衰竭，其至是种族等因素的影响。所以目前在我国，暂时无法确定适合中国人糖化血红蛋白的合理值范围，我国《2型糖尿病诊疗指南(2017年版)》中建议，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用糖化血红蛋白作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。

（图片来源：微信公众平台公共图片库）

 糖尿病高危人群  陈姨问道：“那么你是怎么判断我需要去做糖尿病检测呢?" 若能掌握糖尿病高危人群的定义和内容，这个问题其实很好回答。在成年人(年龄>18岁)中，具有以下任意1个或1个以上的因素者，均可称为糖尿病高危人群：

①年龄≥40岁；

②有血糖调节受损史；

③超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMl≥28kg/m2)和/或中心性肥胖(男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm)；

④静坐的生活方式；

⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史；

⑥女性有妊娠糖尿病病史；

⑦高血压或正在接受降压治疗；

⑧血脂异常，高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)及甘油三酯≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗；

⑨动脉粥样硬化性心血管疾病；

⑩有一过性类固醇糖尿病病史；

⑪多囊卵巢综合征；

⑫长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗。

针对陈姨的情况，结合糖尿病的病因等分析如下： 体型肥胖 我国有一项集合了 24万人数据 的荟萃分析显示， 肥胖人群 (BMI≥28kg/ m2) 患糖尿病的几率是普通人群的3倍以上， 就算没有达到肥胖的标准，仅仅是超重(BMI≥24 kg/m2)，患糖尿病的几率也比普通人群高2倍以上。 如果体重正常，但腰围超过标准范围(男性85cm，女性80cm)，患糖尿病的几率也比正常人群高2~2.5倍。 这是因为肥胖患者大多会出现糖代谢的问题，导致糖耐量下降、胰岛素抵抗等反应，从而增加肥胖者患糖尿病的风险。陈姨的BMI1是31kg/m2，2013年有研究表明BMI≥30kg/m2的患者， 患糖尿病的几率为21.2%，所以其患糖尿病 的几率显著提高。 饮食不规律 2型糖尿病属于一种生活习惯病，和不良的饮食、生活习惯有很大关系。 随着生活水平的提高，2型糖尿病的发病率也逐渐增加，人们的生活模式逐渐西方化，动物食品的进食量增加、主食类食物的摄入量较多以及运动量显著减少等改变，都是糖尿病发生的诱发因素。陈姨的膳食调查显示她主食、肉蛋类食物进食较多，蔬菜、粗粮等食物进食量不足，同 时没有良好的运动习惯，静态的生活方式 和血脂异常都增加了患糖尿病的风险。

年龄因素 我国目前进入老龄化社会，40岁以后患糖尿病的几率随着年龄的增加而逐渐上升。虽然现在也有30岁左右的2型糖尿病患者，但主要还是集中在50~60岁的人群，2008、2013年的相关调查显示，60岁以上老年人糖尿病的患病率均在20%以上。所以，我一般建议40岁以上的人群根据个人需要，定期进行餐后血糖或OGTT检查，以便早期发现糖尿病，并根据情况给予相应的生活方式指导。但对于年龄小于40岁，存在上述危险因素之一的人群，同样推荐进行糖尿病的筛查。陈姨已经70岁了，属于筛查的范畴。

综合陈姨的年龄、体重、生活方式等因素来看，她属于糖尿病高危人群。

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