第五章

第一节 身体状况评估的准备和基本方法 第二节 一般状态评估 第三节 皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估 第四节 头面部及颈部评估 第五节 胸部评估 第六节 腹部评估 第七节 脊柱、四肢评估 第八节 神经反射检查 ;教学目标;概念：身体状况评估是医护人员运用自己的感官或借助简单的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），来检查患者身体状况的一组最基本的检查方法。 目的：全面了解患者的健康状况，以结合健康史等资料，及时发现现存或潜在的健康问题，确立护理诊断，为制定护理计划提供依据。; 一、评估前准备 二、评估的基本方法;一、评估前准备; 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊;是医护人员用视觉来观察病人全身及局部状态的方法 全身视诊：年龄、发育、营养、体型、意识、状态、面容、精神状况、体位、步态、姿势等。 局部视诊：皮肤颜色、舌苔、头颈、五官、胸部、腹部、四肢。 特殊部位视诊：借助仪器，如耳镜、喉镜、各种内镜等。;是通过手的触觉，来判断所触及器官、组织的物理特征。适用于全身各个部位，尤以腹部触诊最常用。 可感觉到的体征：温、湿度、震颤、波动感、摩擦感、肿块的部位、大小、活动度等。 触诊时用手的指腹和掌指关节的掌面部位进行检查;1、触诊方法;冲击触诊法;2、注意事项; 用手指或叩诊锤按一定的方法叩击身体某部位表面，使之震动，产生音响，然后根据震动、音响的特点来判断脏器是否正常。;1、叩诊体位 卧位、坐位 2、叩诊方法 间接叩诊法、直接叩诊法 3、叩诊音 清音 鼓音 过清音 浊音 实音 ;间接叩诊法;叩诊音;4、注意事项;;以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、分泌物的异常气味，以判断疾病的性质和变化。 常见气味及意义 痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒 烂苹果味：糖尿病酮症 腥臭味：肝性脑病 ;第二节 一般状态评估;一、生命体征; （一）体温（Temperature,T）;（二）脉搏（Pusle，P）;常见异常脉搏;交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。 脉搏短绌：脉律绝对不规则，强弱不等，脉率少于心率，见于房颤。 速脉：P100次/分 缓脉：P60次/分 间歇脉 脉搏消失：P不能被触及;（三）呼吸（Respiration，R）;1、呼吸运动; 2、呼吸频率与深度;3、呼吸节律; 呼吸频率与深度的变化; ;（四）血压（Blood pressure，Bp）;;2、血压变化的临床意义;;; 正常人意识清晰 意识障碍 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 ; ; ;三、面容与表情;; ;体型;五、营养状态;六、体位;七、步态;常见的异常步态 ;第三节 皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估;（一）皮肤、黏膜的颜色 苍白：贫血、休克。 发红：发热、饮酒、阿托品，CO中毒中毒。 发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。 黄染：溶血、肝胆疾患等。 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。 色素脱失：白癜风、白化症。 ; 苍白;发红; 发绀;黄疸;要点; 湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。 弹性：正常、减弱、增加。 皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。 皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。 蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。 水肿：轻度、中度、重度。 皮下结节：风湿小结、欧氏小结。 毛发：毛发脱落、毛发增多。; ;;;;;;第四节 头面部及颈部评估;;（三）眼 眼睑 结膜 眼球 角膜 巩膜 瞳孔 视力;;甲状腺功能亢进症的眼部特征;6、瞳孔 形状与大小 正常瞳孔：直径3～4mm、等圆等大、对光反射灵敏。 瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。 瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。 瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。 对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。 调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。 ;（四）耳 耳廓与外耳道 乳突 （五）鼻 鼻的外观 鼻腔 鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）;SLE-蝶形红斑;鼻窦位置示意图 ;（六）口腔 口唇 口腔黏膜

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