【神麻人智】术中神经电生理监测与脊髓刺激器植入

脊髓刺激(spinal cord stimulation, SCS)是一种治疗神经病理性和交感神经介导的慢性疼痛的神经调控技术，通过经皮或手术方式将电极植入硬膜外腔。虽然并发症的风险越来越低，但与这些手术相关的常见风险包括手术部位感染、伤口愈合不良、血肿，导线移位。然而，与SCS相关的最可怕的并发症之一是脊髓损伤(SCI)，这可能导致患者出现永久性的神经功能缺损。文献报道的发病率为0.42%~2.13%。有专家已经提出术中神经电生理监测(IONM)来避免对神经结构的意外损伤，并确认刺激器最佳位置。已有研究表明，IONM可以减少不良事件发生，缩短手术时间以及更准确的放置导线。IONM 的目标是明确早期神经损伤及时进行干预，以尽量减少不可逆损伤。研究表明经皮穿刺电极和桨状外科电极植入对于患者发生SCI的风险是相似的。然而，大型可推广的研究并没有评估全身麻醉与IONM对脊髓损伤风险分层的相关性。在本研究中，研究者评估了在全身麻醉下有IONM的患者接受SCS手术30天脊髓损伤的发生率。

方法

本研究使用了从2016年到2019年IBM MarketScan Commercial 和Medicare Supplemental数据库，进行的一项回顾性队列研究。这些数据库代表了美国大约9100万雇员、家属和退休人员的医疗服务，平均年龄为36.17岁。接受SCS植入的患者使用现行程序术语(CPT)代码集进行识别。CPT代码集由美国医学协会创建和维护。只有接受SCS植入治疗慢性疼痛的患者被纳入本研究。使用经过验证的国际疾病分类第9版和第10版临床修改(ICD-CM)代码对慢性疼痛疾病进行鉴定。

仅纳入年龄≥18岁且随访≥90天的成年人。年龄、性别或手术日期缺失的个体被排除在最终队列之外。当患者有多个SCS手术时，仅纳入第一个指标手术进行分析。在队列中评估患者特征，如人口统计学、SCS治疗的临床适应症、植入物类型(经皮与开放式桨状电极植入物)、SCS植入手术的麻醉类型以及相关合并。

SCS植入物既可以经皮放置，其中电极被透视引导到其在硬膜外空间的预期位置，也可以通过桨状导线，通过椎板切除术或椎板切开术将其置于直接目标显示下。中度镇静和全身麻醉的分类是基于以前使用的定义。监测麻醉护理(MAC)是一种特殊的麻醉项目，当需要比中度镇静更深层的镇静和镇痛时，可以由合格的麻醉医师执行。采用Elixhauser共病指数评价患者合并症。

在统计模型中评估的主要变量总结如下。

1.IONM (自变量) : 在 SCS 植入过程中使用 CPT 代码来识别 IONM。远程IONM被定义为在手术室外有神经生理学家在场。

2.脊髓损伤(因变量) : 脊髓损伤定义为脊髓损伤或术后出现明显的神经功能缺损。SCS手术后30天内的SCI患者(主要结局)使用ICD-10 CM代码进行识别。

3.协变量：统计模型包括年龄、性别、镇静/麻醉类型、临床指征、植入物类型(经皮导联vs桨叶导联SCS)、Elixhauser共病指数和肥胖。

结果

基线特征

在研究期间，共有9676名患者接受了 SCS 手术。最常见的原因是慢性疼痛(66.9%)、神经根病(52.9%)和持续性脊柱疼痛综合征(52.7%)。SCS 植入队列还包括较小比例的复杂局部疼痛综合征(9.7%)、四肢周围神经病变(1.8%)、蛛网膜炎(0.3%)和硬膜外纤维化(0.1%)患者。此外，在队列中，经皮 SCS 植入(64.7%)比开放手术 SCS 植入(35.3%)更常见。平均年龄为55.6 ±岁，男性4008例(41.4%)。

图1  显示队列推导和脊髓损伤患者结果的PRISMA流程图。  

大多数SCS植入发生在美国南部(51.0%)，其次是中北部(23.8%)、西部(12.8%)和东北部(12.2%)地区。研究队列中最常见的合并症包括高血压(24.2%)、糖尿病(12.4%)、肥胖(9.4%)和抑郁症(6.6%)。此外，约18.8%的队列患者在SCS手术前2年内有尼古丁依赖。

在IONM下 SCS植入患者的特点  

在我们的研究中，944例(9.75%)患者接受了 IONM 植入 SCS。年轻患者、接受开放式手术种植的患者(77.9% vs 22.1%)、有植入指征的慢性疼痛障碍或神经根病患者、肥胖患者使用 IONM 的频率较高。258例(2.7%)患者接受了远程IONM。IONM组慢性肺部疾病，其他神经系统疾病，液体和电解质紊乱的发生率较高。  

SCS植入过程中镇静/麻醉的类型

共有8635例(89.2%)患者具有与SCS植入过程相关的镇静/麻醉。有意识镇静、MAC麻醉和全身麻醉分别占0.9%、60.2%和28.6%。所有在清醒镇静下接受SCS植入的患者均无IONM。然而，在全身麻醉下接受 SCS 植入的患者(59.0%)则更多接受 IONM。  

图2  整个队列中按麻醉状态划分的30天内脊髓损伤患者的百分比。  

30天内脊髓损伤率

81例(0.8%)患者在SCS植入手术后30天内发生脊髓损伤。接受 IONM 治疗的患者术中脊髓损伤发生率较高(2% vs 0.7% ，p < 0.001)（图3）。在全麻下行SCS植入手术的亚组患者中，30天内SCI发生率约为1.4%（图2）。在全身麻醉下进行植入术的IONM患者中，脊髓损伤的发生率较高(3.1% vs 1% ，p < 0.001)。在校正其他因素后，男性、肥胖、IONM的使用和SCS的特定临床适应症(持续性脊柱疼痛综合征和神经根病)与SCI相关。

图3 手术后30天内发生脊髓损伤的患者百分比，按IONM状态和手术镇静类型分列。  

30天内IONM和SCI

在考虑了Logistic回归模型中包含的所有其他协变量后(图4)，与没有IONM的患者相比，IONM患者的SCI OR为2.39 (95% CI: 1.33至4.14)倍(p=0.002)。远程 IONM 组脊髓损伤发生率高于 IONM 组(3.88% vs 1.31% ，p = 0.025)。

图4   在整个队列中调整风险测量的SCI发生率。  

讨论

我们对SCS手术后IONM和随后的SCI数据分析的主要发现如下：(1)在美国，绝大多数患者在没有IONM的情况下安全接受了SCS手术(90.2%)，30天发生SCI的风险(0.8%)与先前报道的研究一致; (2)有意识镇静、MAC麻醉和全身麻醉分别占SCS手术患者的0.9%、60.2%和28.6%。手术中接受开放手术SCS植入(77.9%)和接受全身麻醉(59%)的患者更容易发生IONM; (3)接受IONM的患者30天发生SCI的风险更高(2% vs 0.7%， p值< 0.001)，并且在校正其他因素后，风险仍然升高(OR 2.39, 95% CI: 1.33 ~ 4.14, p值=0.002)。由于担心永久性神经功能缺损，SCS植入术后的脊髓损伤是最可怕的并发症。脊髓损伤通常是由于直接创伤或继发于早期或晚期硬膜外血肿。各种已知的危险因素，如男性、骨质疏松史、抗凝药物的使用，特别是围手术期低分子肝素和椎管狭窄与脊髓损伤有关。脊髓损伤的风险在经皮植入和桨状外科电极植入患者中相似。椎管狭窄患者的黄韧带变薄或肥大、骨质疏松和硬膜外间隙过紧会增加脊髓损伤的风险。硬膜外纤维化，以前硬膜外穿刺导致粘连，肉芽组织也可能增加脊髓损伤的风险。SCI也可能是由于患者使用抗凝药物，或使用可增加出血风险的药物，如抗抑郁药物等，导致出现占位性血肿。

此外，硬膜外脂肪量随着年龄的增长而减少，静脉丛变得更加脆弱，增加了脊髓损伤的风险。了解并遵守临床指南的建议是降低SCS手术后血肿风险的必要条件。神经刺激治疗委员会(NACC)指南建议优化镇静，这样患者就可以向植入医生提供关于疼痛或感觉异常的反馈，以尽量减少脊髓损伤的风险。当经皮导联或桨状导联置于深度镇静作用下时，可以考虑 IONM 用于早期检测神经元损伤。大多数在全身麻醉下接受SCS手术的患者(79.8%)没有进行IONM。

SCS 手术期间的 IONM 利用肌电图(EMG)反应和/或体感诱发电位(SSEPs)碰撞试验来充分定位和检测SCI。最近，使用闭环诱发复合动作电位的形态学与 EMG 记录相关，以帮助正确的导线放置。  

IONM 可以由手术室或远离手术室的神经监测人员完成(远程/电视医疗模式)。对IONM人员职责有适当的指导方针。在我们的研究中，接受 IONM 的患者中约有27.3% 接受了远程 IONM。接受远程 IONM 的患者 SCI 的风险较高，在可行的情况下应尽量避免。与远程 IONM 相关的风险增加被认为是由于通信有限。

SCI 相关因素的因果关系

SCS 手术、已知危险因素和随后的 SCI之间的因果关系如图5所示。如果对脊髓损伤的识别有延迟，或者根据刺激测试结果有多个导联重新定位，则IONM可能处于因果路径中。在全身麻醉下接受植入手术的患者中，IONM 的使用更多。如果因果路径与年龄、未观察到的解剖因素或未测量的因素(如手术过程中的手术因素)有关，则IONM是一个混杂因素。当未考虑手术因素等未测量变量时，如多元回归方法等调整技术可能导致错误或错误的结论。与IONM相关的风险可能包括(共线性统计)较高的手术风险、高龄和解剖困难相关的额外风险。使用IONM全麻可能识别出接受SCS手术的高危患者。需要更多的研究来降低这些高危人群的脊髓损伤风险。

图5 有向无环图(DAG)显示SCS手术后已知SCI危险因素之间的因果关系。IONM明确降低了不良神经事件的风险。如果对神经损伤的识别延迟，或者基于刺激结果重复放置导联可导致神经损伤，则IONM可能与因果路径(蓝色箭头)相关。然而，IONM与其他实际危险因素有关，如解剖复杂性、年龄和手术特征，可能不在因果路径中(橙色箭头)。  

结论

SCS 是一种广泛使用的疼痛管理模式，在本研究中，大多数患者安全地接受了没有 IONM 的 SCS 手术。在接受IONM的患者中，SCI 风险增加可能反映了更高的基线风险，如果这些高危患者在没有 IONM 的情况下接受了这些手术，那么他们的 SCI 发生率可能会更高。则需要更多的研究来减轻这些高风险人群的 SCI 风险。

编译，审校：张瑜，罗猛强

原文链接：

Vasudha Goel, Alexander M Kaizer, Hariharan Shankar, et al. Intraoperative neurophysiological monitoring and spinal cord stimulator implantation. Reg Anesth Pain Med 2023;0:1-8  

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