运动与急性心血管事件风险性判断

众所周知，运动有益于健康，生命在于运动，但对于有潜在或已知的心血管疾病病人中，运动可增加心脏事件的危险。如何把握运动的度。以下为翻译：

运动与急性心血管事件风险性判断

来自美国心脏病协会有关营养学委员会、体力活动和代谢委员会

以及临床心脏病学委员会的科学报告广东省人民医院心内科方咸宏

与美国运动医学学院合作

摘要：习惯性的体育活动可减少冠心病(CAD)事件，但剧烈的活动也可引起易感人群发生心脏性猝死及急性心肌梗塞死风险的急性或短暂性升高。这是一个关于运动与潜在心血管并发症关系的科学报告，讨论了这些并发症的病理学基础与发生率，并提出可减少这些并发症的策略。运动相关性的急性心血管事件通常发生在器质性心脏病患者中。遗传性或先天性心血管系统异常在年轻人心脏事件中占主要部分，而动脉硬化性疾病在成年人心脏事件中占主要成分。运动相关性心脏性猝死的绝对发病率因所研究人群的疾病谱不同而各异。急性心肌梗塞和心脏猝死的发病率在那些平时运动量最少的人群中是最高的。目前尚未针对任何策略进行充分的研究，以评估其对运动相关性急性心血管事件的降低效果。通过规律的体育活动保持身体健康有助于减少事件发生，因为有不成比例的事件数发生在那些平时运动量最少且不规律的患者中。其它的策略，如在参与运动前对患者的筛选、从特定运动中排除相关的高危者、对潜在症状进行迅速的评估、培训合格的急救人员，以及鼓励患者避免高危运动，等等，均在谨慎地实施，但尚未经过系统地评估。（Circulation. 2007；115：2358-2368.）

 关键词：AHA科学报告；猝死，运动，心肌梗死，冠状动脉疾病

规律的体育活动是医学界广泛提倡的，一部分是因为已有大量的流行病学、临床医学及基础科学证据表明体育运动和训练能延缓动脉硬化的进展，降低冠心病事件的发病率[1-4]。然而，剧烈的体育运动也可急性地和短暂地增加易感人群急性心肌梗死及心脏性猝死的发病率[5-7]。这项科研性声明阐明了剧烈锻炼可引起心血管并发症以及它们的病理生理基础以及在特殊患者群中的发生率，并对减少这些并发症的策略进行了评估。旨在为保健工作者提供有用的信息，以便向患者提出更准确的有关体育运动的益处和风险的建议。

大多数有关运动相关性心血管事件的研究均包括了年轻人参与体育运动中发生的事件，以及成年人进行剧烈运动发生的事件。剧烈运动通常指绝对运动强度至少有6个代谢当量（METs）的运动，以往说法等同于氧耗量（Vo2）为21ml?kg-1?min-1。6METs大概就如慢跑所需要消耗的能量。6METs是一个硬性指标，却并不能解释运动时的心肌氧耗与最大锻炼负荷的Vo2需求量的相关性比每秒绝对运动强度的相关性更高这一事实。因此，小于6METs的运动强度仍可在体质差的及老年患者中造成相当的压力。

 运动相关性心血管事件的病理生理基础

运动相关性急性心脏事件通常发生在有器质性心脏病的人中。

 年轻患者的病理学表现

在年轻人（各种研究定义有30岁以下或40岁以下各异）中，最常见的病理学表现为遗传性或先天性心血管异常[8-10]，包括肥厚型心肌病、冠状动脉畸形（如冠状动脉起源异常、锐角起源与冠状动脉开口嵴,或心肌内走行）[11，12]、主动脉狭窄、与结缔组织缺陷如马凡氏综合症等有关的主动脉夹层形成和破裂、二尖瓣脱垂、致心律失常性右室心肌病，以及多种心律失常，包括由房室旁道和离子通道异常如长QT综合症等所引起的心律失常。心肌炎也与年轻人的运动相关性死亡有关。在这些情况中，室性心律失常是最直接的致死原因，马凡氏综合症除外，其最常见的致死原因是主动脉破裂（表1）。

 表1   心血管疾病所引起的年轻运动员的运动相关性心脏性猝死

Van Camp等8

（n=100），†%

Maron等9

（n=134），%

Corrado等25

（n=55），‡%

肥厚型心肌病

51

36

1

疑诊肥厚型心肌病

5

10

…

冠状动脉畸形§

18

23

9

主动脉瓣及瓣下狭窄

8

4

…

疑似心肌炎

7

3

5

扩张型及非特异性心肌病

7

3

1

动脉硬化性冠心病

3

2

10

主动脉夹层/破裂

2

5

1

致心律失常型右室心肌病

1

3

11

心肌疤痕

…

3

…

二尖瓣脱垂

1

2

6

其它先天性畸形

…

1.5

…

长QT综合症

…

0.5

1

WPW综合症

1

…

1

心脏传导系统疾病

…

…

3

心脏肉瘤

…

0.5

…

冠状动脉瘤

1

…

…

尸检心脏正常

7

2

1

肺动脉栓塞

…

…

1

*3项研究的年龄范围分别是13-24岁[8], 12-40岁[9], 以及12-35岁25。Van Kamp等及Maron等的研究应用了相同的数据资料，其中很多纳入研究的运动员是相同的。在这3个研究当中，分别是全部[8]、90%[9]和89%[25]的人在训练或比赛过程中，或比赛开始1小时内，出现了症状。

†总数超过100%，因为好几位运动员同时有多种异常。

‡包括某些死因与近期劳力无关的运动员。

§包括动脉起源及行程变异、动脉心肌内走行以及其它异常。

成年患者的病理学表现

与年轻人相反，冠心病是老年患者在活动中发生猝死的最常见的病理表现[13，14]。在先前无症状的患者中，急性冠状动脉斑块破损包括斑块破裂或侵蚀合并急性血栓栓塞是常见的[14]。剧烈运动引起上述事件的具体机制尚不明确，但可能的触发机制[15，16]包括因心率和血压上升引起动脉血管壁的张力过高，运动诱发病变的冠状动脉节段痉挛[17]，以及心外膜下硬化冠状动脉的扭曲[15]。上述因素导致斑块破裂及血栓栓塞。剧烈运动也可通过使原有的冠脉裂纹加深和（或）扩大儿茶酚胺诱导的血小板聚集，触发急性冠状动脉血栓形成。自发性的冠状动脉斑块裂纹在人群中是常见的，已有报道在9%的机动车车祸及自杀身亡的人群中及17%的非冠状动脉硬化性疾病死亡的人群中[18]，均存在斑块裂纹。这项研究提示轻微的冠状动脉斑块裂纹需要在一些促发因素如剧烈体育运动的作用下，才会引起冠脉血栓形成。冠脉血栓促生因素的增多也可在斑块破裂或受侵蚀后引起冠脉血栓形成。有研究报道，进行偶尔高强度锻炼的少运动者中的血小板活性是增加的，而在锻炼很好的人体内没有此现象[19，20]。由于循环中的儿茶酚胺水平与相对锻炼强度比绝对锻炼量的相关性更加密切，因此推断血小板活性也和锻炼强度相关[21]。 

在有症状的冠心病患者中，病理生理学表现可包括上述的斑块破裂，或缺血引起的起源于梗死区周围、缺血组织或疤痕组织的心室颤动[22]。剧烈运动负荷可增加心肌氧耗，同时缩短舒张期和冠状动脉灌注时间，可引起心肌缺血和恶性心律失常。冠状动脉灌注减少尚可因运动骤停造成静脉回流减少而加剧，这可能就是临床上观察到的为数不少的运动后猝死的原因。缺血可改变除极、复极和传导速度，从而触发威胁生命的室性心律失常（图1）。此外，心肌缺血[23]、运动中的钠钾转移、儿茶酚胺水平上升及循环中自由脂肪酸均可增加室性心律失常的风险[24]。

 年龄和病理学基础的重要影响

此科学报告针对运动对年轻人和老年人的风险性均有所陈述，但十分重要的是应当认识到在各年龄分组中运动相关性死亡的原因有显著的差异，因而会引起剧烈运动的风险/获益比也有显著差异。造成运动相关性事件的原因并非由年龄严格地区分的，比如，一些低密度脂蛋白受体遗传性缺陷的年轻人可早年发生冠心病，而一些较年长的人同样可患有器质性先天性心脏异常。然而，成人最常见的运动相关性事件的病理学基础是隐性冠心病。习惯性的剧烈体育运动可降低冠心病事件的发病率，而心脏康复可降低已诊断为冠心病患者的死亡风险，尽管上述2个观点均尚未经随机对照临床试验证实。因此，体育运动对那些冠心病患者或有冠心病患病风险的人群来说，获益是大于风险的。

对于已诊断患有心脏病或隐性心脏病的年轻人来说，情况是明显不同的。这些人很少在运动中死于冠心病，而与之相关的情况如肥厚型心肌病以及冠状动脉异常等疾病的临床进程并不能通过剧烈运动所改善。因此，在上述已诊断患有心脏病或隐性心脏病的年轻人中，剧烈体育运动对健康的风险性近乎肯定的是超过获益的。基于对社会和个人外型等因素的考虑，这些患者参与中等强度的体育运动还是可以的，同时对防止肥胖、肥胖引起的健康问题及动脉硬化等可增加心脏风险的因素是有益的。

          运动相关性急性心血管事件的发病率

运动相关性心血管事件的绝对发病风险因所研究人群中已确诊的或隐性心脏疾病的发病情况各异而不同，但在表面上健康的人中发病率极低。由于运动相关性心血管事件罕见，所以相关的研究存在样本量小及可信区间过大的缺陷。并且，事件数量的较小变化即可引起统计的发生率产生较大的变化。有了这些提醒，各个患者群中均可有相应的评估。

有关年轻运动员

Van Camp及其同事[8]在高中和大学的运动员中估算出的运动相关性死亡的绝对发生率为：男性1/133000，女性1/769000。这些估算结果包括了所有的运动相关性非损伤性死亡，并不仅仅局限于心血管事件。意大利进行了一项前瞻性的人群相关性研究，报道了每年年轻运动员猝死的发病率约为1/33000[25]。这个比例可能会偏高，因为意大利运动员的平均年龄较大（23岁vs.16岁），参与的体育运动强度较高，并且该研究包括了所有的事件，而并不仅限于那些与发病时的体力负荷相关的事件。

有关健康成年人

Malinow及其同事[26]报道，在YMCA体育中心的运动者中，体育运动时急性心血管事件的发病率仅1/2897057人-小时。Vander及其合作者[27]报道，在娱乐性的体育活动中，致死性和非致死性的事件分别仅有1 /1124200及1 /887526小时。Gibbons及其同事[28]报道了运动中非致死性事件仅有1/187399小时，以及男女最大风险性分别为0.3-2.7/10000人-小时及0.6-6.0/10000人-小时。Thompson及其合作者[29]的研究估计慢跑的风险性为1/396000人-小时的死亡率，即每7620名慢跑者中每年有一例死亡。由于半数的遇难者已知或很容易地确诊有冠心病，因此所评估的既往健康个体的每小时及每年的死亡率分别为1/792000小时及1/15260人。Siscovick及其同事[5]对既往健康个体的运动相关性心跳骤停的年发病率有相似的评估，为1/18000人（男性）。由于上述2个研究统计出来的结果分别仅有10例（Thompson等[29]）和9例（Siscovick等[5]）运动相关性死亡，因此均有宽的可信区间。2个研究中所有的遇难者均为男性，而女性中的事件率较小。成年女性罕见运动相关性死亡的原因尚不明确，但可能与女性冠心病发病相对较晚有关，且与年长女性较少参与剧烈运动有关。晚近有一个大型保健/健身商业连锁机构进行了一项超过290万例的大规模统计，报道了2年以来有71例死亡（平均年龄52±13岁，61名男性，10名女性），每82000名会员有1例死亡，死亡率为1/257万次锻炼时段[30]。近一半的运动相关性死亡发生在那些较少运动或运动频率低于1次/周的会员中。

剧烈运动也可引起急性心肌梗死[6，31，32]，但对这个并发症在普通人群中的绝对发病率较少准确估计。参与血脂研究所一级预防试验的3617名男性高胆固醇血症（血浆胆固醇≥6.85mmol/L[265mg/dl]及低密度脂蛋白≥4.91mmol/L[190mg/dl]）患者中，62人（1.7%）在持续随访的平均7.4年中经历了肯定与运动有关的AMI（n=54）或SCD（n=8）[33]。另外有225名男性经历了肯定与运动无关的急性事件，而有另外170名男性其急性事件发生时的活动情况不明确。然而，这些结果表明，运动相关性心血管事件在高危人群中的年发病率是确切的，患高胆固醇血症的男性每年的运动相关性事件发病率为0.2%。运动相关性急性心肌梗死的风险性在普通人群中也可能是确切存在的。如果依据Rhode Island对健康人心脏性猝死发病率的估计以及运动相关性急性心肌梗死的发病率比心脏性猝死高6.75倍的观察结果[33]，运动相关性急性心肌梗死在貌似健康的中年男性的年发病率应在1/593至1/3852之间。

有关确诊冠心病的人

目前至少已有5个研究，收集了运动相关性心脏康复计划的数据，对有冠心病记录的人群进行了运动相关性心血管并发症发病率的评估[34-38]。Haskell[34]在北美的一项调查研究了30例心脏康复计划，报道非致死性和致死性心血管并发症分别各为1例/34，673小时及1例/116，402小时。目前的运动相关性心脏康复计划的事件率则较低（表2），已有4个研究报告的分析估算心跳骤停的发病率为1/116906人-小时，心肌梗死发病率为1/219970人-小时，死亡率为1/752365人-小时，重大并发症发病率为1/81670人-小时[35-38]。上述的低死亡率仅在对紧急情况有医疗监护的条件下才有，如果不能对心跳骤停进行成功的处理，死亡率可高6倍[35-38]。此外，患者在参与运动前要经过医疗方面的评估，可降低事件发生率，同时方便复苏人员提供系列监护下。基于上述考虑，对监护下的运动相关性心脏复苏的急性心肌梗死患者应提供监护。

表2  目前运动相关性心脏复苏并发症发生率的概括

调研者

年代

患者-运动小时

心跳骤停

心肌梗死

致死性事件

重大并发症*

Van Camp及Peterson[35]

1980-1984

2351916

1/111996†

1/293990

1/783972

1/81101

Digenio等[36]

1982-1988

480000

1/120000‡

1/160000

1/120000

Vongvanich等[38]

1986-1995

268503

1/89501§

1/268503§

0/268503

1/67126

Franklin等[37]

1982-1998

292254

1/146127§

1/97418§

0/292254

1/58451

平均值

1/116906

1/219970

1/752365

1/81670

*心肌梗死及心跳骤停

†死亡率14%

‡死亡率75%

§死亡率0%

         运动会增加急性心血管事件的风险吗？

已有令人关注的证据表明，剧烈的体力活动能增加患有隐性及已确诊心脏疾病的年轻个体和成年人的急性心血管事件的发病风险性[5，7，25，29]。

有关年轻运动员

Corrado及其同事[25]前瞻性地收集了意大利Veneto地区一些年龄介于12-35岁的人们在随访21年中SCD的发病情况。在运动员和非运动员中，SCD的发病率分别为2.3/100，000/年及0.9/100，000/年，前者的发病率是后者的2.5倍[25]。运动员的死亡率较高，尽管法律上要求意大利运动员在参加训练之前均要通过心血管方面的筛查[39]。此报道并不仅限于运动中的心脏性猝死，因此，运动员死亡率上升并不仅归咎于运动。

有关健康成人

 表3 剧烈运动?所引起的身体应激是急性心血管事件的触发因素

研究

起效时程

终点

RR（95%CI）

Seattle研究[5]（1984）

＜1小时

原发性心跳骤停

56（23-131）†

Onset研究[32]（1993）

1小时

非致死性MI

5.9（4.5-7.7）

TRIMM研究[31]（1993）

1小时

非致死性MI

2.1（1.1-3.6）

Hartford医院AMI研究[6]（1999）

1小时

非致死性MI

10.1（1.6-55.6）

SHEEP研究[40]（2000）

＜15分钟

非致死性MI

6.1（4.2-9.0）

内科医生健康研究[7]（2000）

30分钟

SCD

16.9（10.5-27）

RR代表相对危险性，比较了劳力状态与坐着活动时心脏事件的发病风险性；TRIMM，心肌梗死研究的触发及机制；SHEEP，斯德哥尔摩心脏流行病学研究。

?剧烈运动指运动强度≥6METs（1MET=3.5mL•kg-1•min-1）

†此RR（56）是针对习惯久坐的男性来说的。对于最喜欢活动的男性（≥140min/wk剧烈运动）RR（与先前无剧烈运动的人相比）为5（95%CI，2-4）。

   此表乃依据Mittleman[41[的资料，并经过Blackwell出版社的允许而制订。

 有关成年人的研究表明，运动能增加急性心血管事件的风险，尽管习惯性的体育运动能降低冠心病发病率。Rhode Island有关运动相关性死亡[29]及Seattle有关运动相关性心跳骤停[5]的研究均报道了劳力期间的小时死亡率高于较缓和的活动期间。在Rhode Island的研究中，心脏性猝死的发病率是坐位活动时的7.6倍[29]。在Seattle的研究中，对于先前无症状的个体来说，运动中心跳骤停的风险性比静息或较低运动量时高25倍。平时运动量最少的男性与平时运动量最多的男性相比，发病相对风险性最高（最不喜欢运动和最喜欢运动的男性的风险性分别是56倍和5倍）[5]。

在运动相关性急性心肌梗死方面，低水平的习惯性运动的发病风险性也有相似的增加情况。有报道急性心肌梗死患者中的4%-10%在急性心肌梗死发作1小时内有剧烈体力运动[6，31，32]。这个比例比坐位活动高2.1倍（Willich等[31]）至10.1倍（Giri等[6]）。在心脏性猝死方面，发病相对风险性与习惯性体力活动水平成反比，体力活动水平最低的个体发病风险最高。冠心病患者中，剧烈运动时心跳骤停的相对风险性估计比非劳力状态高6-164倍[22]。

 总的来说，上述数据（表3）[5-7，29，31，32，40，41]表明，剧烈运动能短暂性地增加急性心肌梗死及心脏性猝死的发病风险性，尤其是当平时久坐的隐性或已知患冠心病的人从事非习惯性的剧烈体力活动时。事实上，事端研究曾估算在剧烈活动中或终止后，平时运动量最少的人比平时运动量最多的人的急性心肌梗死发病风险要高50倍（图2）[32]。

运动中心血管事件的相对发病风险性与总风险性相对比

对于患遗传性心血管疾病的年轻患者和隐性或已确诊冠心病的成年患者来说，剧烈运动均可增加活动中和活动初止时心血管事件的发病风险。然而，对于健康个体尚无证据表明体力活动所带来的风险性超过了其所带来的益处。实际上，与此相反的观点才是正确的。在Seattle研究中，心跳骤停的相对风险在各个习惯性运动水平组均是运动时高于静息时，但总的静息及运动时心跳骤停发病率均随运动水平增加而下降[5]。尤其是，总发病率从平时运动量最少的人中的18/1，000，000人-小时下降至平时运动量最多的人中的5/1，000，000人-小时[6，31，32]。已有大量的其它流行病学证据，尽管未作随机对照研究，支持规律的体力活动包括剧烈活动能够减少长期冠心病事件的观点[3]。

与成年人参与剧烈运动可降低冠心病发病风险性相反，运动可增加具有隐性心血管疾病的年轻人的运动相关性及非运动相关性猝死。年轻运动员在劳力中发生的心脏性猝死是由基础心脏病或其它问题与急性体力负荷加上其它可能的触发因素包括情感应激、血流动力学改变、副交感神经张力的改变及心肌缺血等因素的相互作用所引起的。运动员的训练本身可因改变了基础情况而增加患心脏疾病的年轻运动员猝死的风险性。这种改变可由促进疾病进展或者通过结构性或心电变化而增加心律失常风险所引发。例如，在肥厚型心肌病患者中，在剧烈训练中反复出现的运动相关性心肌缺血可导致细胞死亡及心肌纤维化，继而增加心室的电不稳定性。在致心律失常性右室心肌病患者中，规律的及剧烈的体力活动可引起右室容量负荷过重及心室扩大，继而加速纤维脂肪性肥厚。在马凡氏综合症患者中，剧烈活动时因血压及搏出量升高而引起的对主动脉的血流动力学负荷可增加主动脉扩张的速度，从而增加主动脉破裂的风险性。总之，运动的风险/获益比在患隐性心血管疾病的年轻人和较年长的人当中是不同的。

 特殊情况及活动的危险性

运动相关性事件是罕有的，因此由于样本量小而增加了有关特殊情况及活动的研究的困难。

早上运动还是下午运动的问题

成人的急性心肌梗死及心脏性猝死通常发生在清晨，这使人们思考高危人群是否应将剧烈运动安排在下午。

年轻运动员

与成年人相反，年轻运动员的猝死和心脏骤停通常发生在下午及傍晚较早时分，并与训练及竞技有关[9]。然而，患肥厚型心肌病的非运动员的猝死更常见于早晨起床时，更像冠心病[42]。对发生这种现象的解释还不清楚。有关年轻的遗传性心脏病患者的心脏事件发病时间也还不清楚。

成年人

Murray及其同事[43]在168，111个人-小时的监护下早晨心脏康复锻炼中观察到了5例心血管事件（每100，000人-小时中有3.0例），在84，491个患者小时的下午锻炼中观察到了2例（每100，000人-小时中有2.4例）。这个差异并不明显，但因研究对象及事件数量少故结论的意义有限。同样的，Franklin及其同事[37]报道运动时间对运动性心脏康复训练中心血管并发症的影响微小或为零。鉴于运动对降低心血管事件有益及其整体运动相关性事件发生率较低，人们将运动规律地安排在便利的时间比固定在某个时间很可能更为重要。

高危活动

目前很少有对高危活动进行定义的系统性研究，同样是由于运动相关性心血管事件较为罕见的原因。总体来说，任何剧烈体力活动的危险性均是因为运动本身和个体身体素质的相互作用引起的，因为相等的体力负荷给心脏带来的负担在身体素质好的比差的低。铲雪已反复被认为与增加心血管事件率有关[44，45]，很可能是因为它比活动平板测试可引发更高的心率-血压乘积[46]；也可能是因为一些身体素质差的人们常过分地喜欢做这种工作；还可能因为某些心脏病患者在气温低的环境中运动时，在较低的心率-血压乘积水平就能引发心绞痛，提示了冠状动脉血管收缩性反应。

降低运动相关性心血管事件率的策略

目前尚无关于减少运动相关性急性心血管事件的策略之效应的充分研究。医生们不应过度估计运动带来的危险，因为习惯性体育运动带来的收益肯定大于危险。通过观察性的研究[4]，能够对抗成人运动相关性心血管事件的最重要措施之一是通过规律的体育运动保持身体素质，因为对于那些最平时缺乏体育运动的人进行异乎惯例的剧烈体力活动时运动相关性事件的发生率不成比例地偏高[5，6，32]。目前有数个降低事件率的策略已被谨慎地推出，尽管还未被验证。这些策略包括以下的几个：参与运动前的筛选，对某些运动排除高危患者，报告及评估先兆症状，预备恰当的心血管事件应急人员和设备，推介实施谨慎的运动计划。上述的每个策略均在以下有所讨论。

参与运动前的筛选

年轻运动员

美国心脏病协会（AHA）建议每2-4年对高中和大学的运动员进行一次参与体育运动前的心血管筛选[48，49]。该检测包括对个人和家族史的记载，并包括探察运动相关性事件的体格检查记录[48]。AHA并不建议进行常规的、附加的非侵入性检查，如常规ECG。是否应进行常规的非侵入性检查是有争议的，因为欧洲心脏病协会运动心脏病研究小组建议所有运动员均应进行常规ECG检查，作为参与体育运动前评估的一部分[50]。

欧洲的建议大部分是基于意大利Veneto地区的一项观察性研究的资料的[51]。自1982年起意大利即要求运动员在参与训练前接受筛查，包括ECG。经过筛查后，12-35岁的运动员猝死的年发病率减少了89%，从100，000人中3.6例减少到0.4例。在非运动员中则无明显改变，这提示了筛查与发病率减少有关。上述结果为运动员参与训练前接受筛查提供了当前最佳的证据，但仍有几处局限性[52]。此研究并未直接对筛查和不筛查的运动员进行比较，而是一项群体性的观察性研究。关于运动员的其它处理措施的变化也可为改善结局有所帮助。另外，此研究未直接对进行和未进行ECG筛查方法进行对比。最后，在接受筛查的人群和对比的人群中可能存在小的差异，因为运动员的筛查是在Padua运动医学中心进行的，而对比的人群来自较大的Veneto地区。

表4  ACC/AHA，ACSM及USPSTF关于运动训练前测试的建议

ACC/AHA

ACSM

USPSTF

无症状的糖尿病患者，计划开展剧烈运动（IIa级）

无症状的糖尿病患者（或其它代谢性疾病），计划开展中等强度（40%-59%Vo2储备）至剧烈（≥60%Vo2储备）的运动

不推荐对低危成年人进行常规运动测试，并且未找到有关进行运动训练前测试的充分证据。

无症状的＞45岁的男性及＞55岁的女性，计划开展剧烈运动（IIb级）

无症状的＞45岁的男性及＞55岁的女性，以及具有＞2个危险因素的人，计划开展剧烈运动

ACC/AHA IIa级表示证据或观点权重于支持其益处或有效性；IIb级表示证据或观点对其益处或有效性的支持较少。此表由Northcote等复制，经过BMJ出版社的允许。

健康成年人

尽管尚无来自对照试验的数据指导如何在未发现或疑似冠心病的无症状成年人中应用运动训练前的运动测试，美国心脏病学院（ACC）/AHA运动测试指南起草委员会以及美国运动医学院（ACSM）[54]已在此重要的问题上达成了一致。尽管各组人员提出的特别建议稍有差异（表4），这些建议的主题还是统一和清晰的：具有较大潜在CAD风险的个体在开展剧烈运动训练（≥60%Vo2储备）前，应考虑接受运动测试（Vo2储备=百分比*［Vo2峰值－Vo2静息时］＋Vo2静息时）。这个观点尤其明确，因为上述两组人员均建议糖尿病患者在参与运动训练前应接受运动测试。相反地，美国预防服务责任组（USPSTF）声称有关在运动训练前进行运动应激测试的益处和危害尚无充分证据[55]。

运动测试有一个重大的局限，阳性测试结果是在有血流受限的冠状动脉损伤的基础上产生的，但大多数既往无症状的急性心脏事件是因为脆弱斑块破裂引起的。因此，即使存在可能破裂的冠状动脉斑块，无论有或无影像学支持的运动应激测试结果均可能是正常的。这就需要医疗专业人员在给予患者剧烈运动计划可行性建议时，能够全面考虑其动脉硬化的危险性。

排除高危个体

心血管筛查需要有一个排除运动员及参与剧烈运动人员中高危个体的策略。ACC/AHA[53]及ACSM[54]均建议对已知患心血管疾病的人在参与剧烈运动训练前进行运动测试。

有关确定少儿及成年人参与竞技性体育运动资格的指南已在第３６届Bethesda大会上提出上述观点[56]。这些指南重点讨论的是关于体育竞技方面，但也可依此推测用于已诊断有心脏问题的人，应如何建议或限制剧烈运动。

有关疑似先兆症状的报告和评估

已有数个报道表明许多运动相关性心血管事件是有先兆症状的，但被患者或其医生忽视了。在１３４名年轻竞技运动员的心脏性猝死中，１２１名（９０％）是在运动中或运动初止时死亡的，２４名（１８％）在死亡前３６个月内曾经历过疑似心脏症状[9]。同样地，在成年人中，５０％的慢跑者[13]，７５％的壁球运动者57，及８１％的长跑者[58]在运动时的死亡前曾有过可疑心脏症状（表５）。其中的大多数人仅向亲属告知了症状，很少有人寻找医疗关注。因此，参与运动的成年人应谨慎了解心脏先兆症状的表现以及何时需要立刻的医疗关注。另外，医生们应对爱好运动的人们进行疑似心脏症状的仔细评估。由于人们错误地迷信体格健壮不仅可减少、还可预防心脏疾病的发病风险，因此患者和医生均可能忽视或未对酷爱运动的人的症状进行充分的评估。

表５　关于４５例患者ＳＣＤ发生一周内的先兆症状的报告

症状

报告数，n

胸痛／心绞痛

１５

疲劳加重

１２

消化不良／烧心感／胃肠道症状

１０

过度气短

６

耳朵或颈部疼痛

５

迷走神经症状

５

上呼吸道感染

４

头晕／心悸

３

严重头痛

２

资料源自Ｎorthcote等[57]

为心血管事件应急提供健康教练和相关的健身场所

如果教练人员及运动场所对处理心脏急症有所准备，那么运动相关性心血管事件的死亡率可得以降低。AHA建议高中和大学运动员的教练和训练人员应进行心肺复苏的训练[48]。AHA及ACSM建议参与健身的人员应通过一个特别设计的问卷调查[59]进行心脏病的筛查，健身场所的工作人员应接受处理心血管急症的训练。这些机构也强烈鼓励健身场所配置自动体外除颤仪以备心脏急症之需[60]。AHA及ACSM已为保健－健身场所制订了一份参与运动前的筛查问卷，以区分出有运动危险性的个体[59]。然而，在俄亥俄州６５个健身俱乐部的一项调查表明有２８个俱乐部并未执行入会前心脏筛查，大多数制订了应急措施计划，＞９０％的俱乐部未进行应急训练，仅３％的俱乐部拥有一台自动体外除颤仪[61]。尽管目前为何全国的俱乐部普遍是如此的原因尚不明了，但这些结果表明国家的建议与实际情况之间存在明显的差距。保健－健身场所至少应该进行入会前筛查，制订应急制度，进行规律的应急训练和心肺复苏练习，拥有自动体外除颤仪并在紧急情况下可被训练有素的人员即刻使用[59]，并建立一条可联系急症医疗中心的“热线”，如此这般才够谨慎。

建议谨慎地制订运动计划

应鼓励无已知心脏病的貌似健康的成年人逐步开展有计划的运动方案。由于体质最差的个体具有最高的运动相关性事件的风险性，因此逐步进展的运动计划理论上即可提高体质，降低冠心病急性事件的风险，又不带来其它的危险性。也应建议已知患心脏病的患者在运动训练开始前后分别进行５分钟的热身及舒展运动，以减少因突发的剧烈体力负荷而引起心肌缺血[62，63]，同时要避免因体育运动骤止而带来中心血容量降低。按照第３６届Bethesda大会的指南[56]，患心血管疾病但又喜欢参与竞技性体育运动的患者应接受评估及相关的建议。较少参与体育运动的人和已知有心血管疾病的患者应避免在过冷和过热的环境中进行劳累的、非习惯性的运动。在寒冷中的剧烈活动如铲雪已被反复认为与急性心血管事件有关[44，45，64]，而炎热潮湿的环境会引起心率加速反应以应对增加的热负荷[65]。随海拔增加，氧浓度降低，将会扩大心血管呼吸系统和血流动力学对亚极量工作负荷的反应，因此增加心脏负荷。在海拔＞１，５００米进行运动的人应限制运动强度，直至适应该环境[54，56]。

总　　结

目前尚未有充分有力的随机对照试验对运动训练减少冠心病事件的贡献进行评估。然而，已有各种流行病学的、基础科学性的临床证据表明，习惯性的体育运动能降低致死性和非致死性冠心病事件的发病风险，且规律的体育运动所带来的好处大于它所带来的危险。总之，按照疾病控制及预防中心/ACSM有关人们在一周中大部分的天数，甚至每一天，均应进行≥30分钟的中等强度的体育运动如快速行走的建议，应对大多数人提倡体育运动[67，68]。但是，剧烈运动可短暂性地增加急性心肌梗死及心脏性猝死的发病风险，甚至对于具有良好锻炼水平的人也是如此。已有人推荐可能减少这种风险的数个方案，如下：

保健专业人员应懂得与运动相关性事件有关的病理状况，以便对爱好体育运动的儿童及成年人进行恰当的评估。 爱好运动的人应当懂得心脏先兆症状的特征，并在症状出现时即刻寻求医疗救护。 高中和大学的运动员应当在参与体育锻炼前接受合格的专业人士的筛查[49，69]。 已知有心脏问题的运动员应当依据已发表的指南进行竞技前评估[56]。 保健场所应保证其工作人员通过处理心脏急症的训练，并具有特别的计划及适当的复苏设备。 爱好运动的人应当根据其运动强度、习惯性运动水平及环境的变化而修改运动计划。

    尽管上述措施尚未通过严格的评估，也未被记载可降低运动相关性心血管事件，但基于我们目前对运动的风险及益处的理解，也应当说是谨慎的。

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网址: 运动与急性心血管事件风险性判断 https://www.trfsz.com/newsview714904.html