患者健康情况说明1

患者健康情况说明
（以下请患者本人如实填写）
一、全身健康情况（系统性疾病史及精神心理状态）
心血管：心脏病口 高血压口血液疾病口
肝肾：肝炎口 其它肝病口 肾脏疾病口
内分泌：甲状腺机能异常口 肾上腺皮质功能异常口糖尿病患者健康情况说明
（以下请患者本人如实填写）
一、全身健康情况（系统性疾病史及精神心理状态）
心血管：心脏病口 高血压口血液疾病口
肝肾：肝炎口 其它肝病口 肾脏疾病口
内分泌：甲状腺机能异常口 肾上腺皮质功能异常口糖尿病口
骨病：炎症口 肿瘤或囊肿口 骨质疏松口 传染病：TB 口 AIDSO
其它疾病：
2、有无药物过敏使 有口 无口
3、是否抽烟每天1-2包烟口 每天1包以内口 不吸烟口
4、是否喝酒嗜酒口 偶尔喝酒口 不喝酒口
5、口腔卫生情况良口中口差口
6、牙缺失的原因先天缺失口龋病口牙周病口外伤口
肿瘤或囊肿□原因不明口
7、种植牙部位牙缺失时间年—月
8、选择种植义齿是为了
改善义齿咀嚼效率口改善义齿固位稳定口
改善义齿美观效果口改善发音口
9、术前是否进行牙周洁治能口否口
10、是否能按照医嘱完成整个治疗能口 否口
11、是否了解种植体的维护
了解口一般了解口不了解口
12、其它需要说明情况
签字：时间：
口腔种植患者诊疗告知书
一、口腔种植义齿修复须知
1、口腔种植义齿修复是采用外科手术方式，将种植体植入牙床内的人工牙根与牙槽骨结合固定
后再进行上部义齿修复，

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