健康体检自测问卷

您好！本问卷来自于中华医学会健康管理学分会编写的《健康体检基本项目专家共识》，认真填写此问卷有助于我们给出更适合您的建议，问卷较长，请在空闲时间长的时候填写。感谢您的填写！

一、基本信息

*

姓名

*

性别

男

女

*

出生年月日

*

婚姻状况

未婚

已婚（含同居）

离异

丧偶

保密

*

文化程度

小学及以下

初中

高中

中专及技校

大学

大学本科/专科

研究生及以上

*

职业

国家公务员

专业技术人员

职员

企业管理人员

工人

农民

现役军人

自由职业者

个体经营者

无业人员

退（离）休人员

其他

二、健康史-家族史

*

您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病【多选题】

无

肥胖

高血压

糖尿病

脑卒中

冠心病

骨质疏松

痛风

外周血管疾病

心力衰竭

慢性肾脏疾病

慢性阻塞性肺部（COPD）

风湿免疫性疾病

精神疾病

其他

*

您的父母或兄弟姐妹是否患有以下肿瘤【多选题】

无

肺癌

肝癌

胃癌

食管癌

结直肠癌

白血病

脑瘤

乳腺癌

胰腺癌

骨癌

膀胱癌

鼻咽癌

宫颈癌

子宫癌

前列腺癌

卵巢癌

甲状腺癌

皮肤癌

其他

若您的父亲有上述两题的疾病，请回答：父亲是否在55岁之前患上述疾病（未患病则不回答此题）

是

否

若您的母亲患有上述两题的疾病，请回答：您的母亲是否在65岁之前患上述疾病（未患病则不回答此题）

是

否

三、健康史-现病史

*

您是否有以下疾病【多选题】

无

高血压

脑卒中

血脂异常

尿酸升高

冠心病

外周血管病

糖尿病

脂肪肝

慢性肾脏疾病

慢性胃炎或胃溃疡

幽门螺杆菌感染

胃息肉

肠道息肉

慢性阻塞性肺病

哮喘

慢性胰腺炎

骨质疏松

慢性肝炎或肝硬化

慢性胆囊炎、胆石症

结核病

类风湿性关节炎

前列腺炎或肥大

慢性乳腺疾病

V-人乳头瘤病毒(HPV)感染

其他

*

您是否有以下肿瘤【多选题】

无

肺癌

肝癌

胃癌

食管癌

结直肠癌

白血病

脑瘤

乳腺癌

胰腺癌

骨癌

膀胱癌

鼻咽癌

宫颈癌

子宫癌

前列腺癌

卵巢癌

甲状腺癌

皮肤癌

其他

如患有上述两题的疾病，请填写确诊时的年龄。如有两项以上，可分别写出。无上述疾病则不填写此题。

四、健康史-过敏史

*

您是否出现过过敏？

是

否

五、健康史-用药史

*

您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）

是

否

六、健康史-手术史

*

您是否因病进行过手术治疗

是

否

七、健康史-月经生育史（仅女性填写，因系统设置，男性查看不到这部分题目）

八、躯体症状（近3个月）

*

您感觉身体总体健康状况如何？

好

一般

差

*

您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？

没有

偶尔

经常

*

您视力有下降吗

没有

轻微

明显

*

您听力有下降吗

没有

轻微

明显

*

您有鼻出血或脓血鼻涕吗

没有

偶尔

经常

*

您有过吞咽不适、哽咽感吗

没有

偶尔

经常

*

您有过明显的咳嗽、咳痰吗

没有

偶尔

经常

*

您有过咳痰带血或咯血吗

没有

偶尔

经常

*

您感到胸痛或心前区憋闷不适吗

没有

偶尔

经常

*

您感到胸闷气喘或呼吸困难吗

没有

偶尔

经常

*

您感到体温稍微偏高吗？

没有

偶尔

经常

*

您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？

没有

偶尔

经常

*

您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗

没有

偶尔

经常

*

您有过不明原因的跌倒或晕倒吗

没有

偶尔

经常

*

您感到明显的手足发麻或刺痛吗

没有

偶尔

经常

*

您双下肢水肿吗？

没有

偶尔

经常

*

您排尿困难吗

没有

偶尔

经常

*

您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗

没有

偶尔

经常

*

您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(人厕时间、次数、形状等)吗?

没有

偶尔

经常

*

您出现过柏油样便或便中带血吗?

没有

偶尔

经常

*

您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10％

是

否

*

您有过身体明显的疼痛吗？（外伤除外）

是

否

九、生活习惯-吸烟喝酒

*

您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）

不喝

喝

以前喝，现已戒酒

*

您吸烟吗？

不吸烟

吸烟

吸烟过，已经戒烟（1年以上）

被动吸烟

*

您想要什么帮助【多选题】

给出体检建议

解答您对身体情况的疑惑

给予健康调理方案（此服务需进一步和我们沟通）

其他

不需要

*

联系人（您的子女）

*

联系人电话

提交

相关知识

自我接纳问卷(SAQ)
全国居民健康素养监测调查个问卷.doc
体检要评估心理健康？怎么查？一起来做做这张情绪状态自测问卷吧！
自我检测身体健康
健康风险评估基本模块：问卷、
高血压健康知识问卷调查
产前筛查健康教育问卷调查,问卷调查问卷模板
健康体检与遗传咨询试卷.docx
健康调查问卷
自助健康检测一体机：革新健康监测的新篇章

网址: 健康体检自测问卷 https://www.trfsz.com/newsview911545.html