犁头嘴幼儿园个人健康档案基本信息表

1.

姓名（孩子）

2.

户籍地址（省 市 县 乡镇（街道）村（社区）

3.

出生地

4.

籍贯

5.

本人电话（孩子没手机填父母的）

6.

现住址（什么村什么路（巷）什么号（弄）什么室

7.

户主姓名（户口本上户主是谁）

8.

户主身份证号

9.

父亲姓名+身份证号

10.

父亲联系电话

11.

母亲姓名加身份证号

12.

母亲联系电话

*13.

性别（孩子）

男女

*14.

常住类型

户籍非户籍

*15.

民族

汉族少数民族

*16.

血型

A型B型O型AB型不详

17.

文化程度

*18.

医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险城镇城乡居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费其他

*19.

药物过敏史

无青霉素磺胺链霉素其他

*20.

暴露史

无化学品毒物射线

*21.

既往史（疾病）

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎其他法定传染病职业病其他

*22.

既往史（手术）

无有（如有填上手术名称和时间）

*23.

既往史（外伤）

无有（如有填上名称及时间）

*24.

既往史（输血）

无有（如有填上原因及时间）

*25.

家族史

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎先天畸形其他

*26.

遗传病史

无有

*27.

残疾史

无有（残疾证号）

28.

姓名（爸爸）

29.

出生地（爸爸，以下内容都是填爸爸的）

30.

联系电话

31.

户主姓名和身份证（户口本上的户主）

32.

父亲姓名（相当于是孩子的爷爷）和身份证【如爷爷奶奶不在了填无

33.

联系电话（爷爷）

34.

母亲姓名和身份证（是孩子奶奶的）

35.

联系电话（奶奶）

36.

身份证号（孩子爸爸）

*37.

血型

A型B型O型AB型不详

38.

文化程度

*39.

医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险城镇城乡居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他

*40.

药物过敏史

无青霉素磺胺链霉素其他

*41.

暴露史

无化学品毒物射线

*42.

既往史（疾病）

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎其他法定传染病职业病其他

*43.

既往史（手术）

无有（如有填上手术名称和时间）

*44.

既往史（外伤）

无有（如有填上名称及时间）

*45.

既往史（输血）

无有（如有填上原因及时间）

*46.

家族史

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎先天畸形其他

*47.

遗传病史

无有

*48.

残疾史

无有（残疾证号）

49.

姓名（妈妈）

50.

户籍地址（什么省什么市什么县什么乡镇什么村（以下内容都是填妈妈的

51.

出生地（妈妈）

52.

籍贯

53.

电话

54.

现住址（什么村什么路几号几室

55.

户主姓名和身份证号（户口本上的

56.

父亲姓名和身份证号码（孩子的外公）如外公外婆不在了的填无

57.

联系电话（外公

58.

母亲姓名和身份证（孩子外婆

59.

联系电话（外婆

60.

身份证号码（妈妈）

61.

民族

*62.

血型

A型B型O型AB型不详

63.

文化程度

*64.

医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险城镇城乡居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他

*65.

药物过敏史

无青霉素磺胺链霉素其他

*66.

暴露史

无化学品毒物射线

*67.

既往史（手术）

无有（如有填上手术名称和时间）

*68.

既往史（疾病）

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎其他法定传染病职业病其他

*69.

既往史（外伤）

无有（如有填上名称及时间）

*70.

既往史（输血）

无有（如有填上原因及时间）

*71.

家族史

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎先天畸形其他

*72.

遗传病史

无有

*73.

残疾史

无有（残疾证号）

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