学校师生健康卡(模板)
学校师生健康卡(模板)
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XX学校师生健康卡(模板)姓名 身份信息(学生、教工、其他)籍贯 班级(学生填写)联系电话 现住址是否接触过四类人员,请如实勾选1.确诊或疑似病例:是()否()2.密切接触者:是()否()3.现居湖北者:是()否()4.湖北来穗人员及有湖北人员接触史:是()否()本人返校前14天身体健康情况开始观察日期 年 月 日结束观察日期年 月 日观察日期体温有无咳嗽 有无气促上午 下午月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日家庭成员关 系 姓名 联系电话目前健康状况有无发热 有无咳嗽、气促本人(家长)签名:备注:1.本着对自己或他人负责的态度,认真据实填写。2.家庭成员指14天内同住的家庭成员,含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹,视具体情况填写。

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