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北京普惠健康保保险金给付申请书（1）

来源：泰然健康网时间：2025年04月28日 09:02

北京普惠健康保保险金给付申请书

（含理赔委托授权书、资料调阅授权书）

险种：保险单号：报案编号：

以下栏目请申请人填写：

□ 被保险人本人 □指定受益人 □法定受益人 □被保险人监护人 □受益人法定监护人

被保险人或出险人是否在其他保险公司投保 □ 是其它保险公司名称（） □ 否

被保险人是否获得其它任何第三方赔偿 □ 是 □ 否

反保险欺诈提示——诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定

人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故

的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

本被保险人声明：以上所填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。如有虚假、欺诈行为，

愿意承担由此产生的所有法律责任。

申请人声明：

1、本人在保险金给付申请书上填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。本人如对事故

发生及经过有故意隐瞒行为，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。

2、本人同意（保险公司名称）有权向医疗机构及有关单位和个人调阅、摘抄、复印与此

次索赔申请相关的事故证明资料、医疗资料等。

3、本人授权（身份证号码：）或（单

位：），全权办理本次保险事故的索赔事宜，并领取保险金，在委托事

项范围内，被授权人在相应索赔单证上的签字均代表本人。本人愿意承担因授权行为所产生的一切法律责任。

4、本人特委托贵公司将这次保险事故赔款直接划付到以下指定账户：

收款人姓名（或单位）开户银行

个人存折号/储蓄卡号/信用卡号/单位账号。

被保险人签字（法人签章）：

年月日