脱水患儿的精准补液指南：评估与方案详解

由于各种原因导致脱水的患儿，补液方法一文全知。

01脱水的评估与补液策略

◆ 脱水程度评估

处理脱水患儿的补液问题，可以遵循以下三个步骤：评估脱水程度是处理脱水患儿的首要步骤。通过观察患儿的一般情况，结合表1中的脱水程度评估标准，可以初步判断患儿的脱水程度。这一步骤对于后续的补液治疗至关重要，能够帮助医生制定个性化的补液方案。

根据血气分析和电解质结果，我们可以进一步评估脱水的渗透压类型及可能出现的合并症。首先，根据血清钠浓度判断渗透压类型：

低渗状态，即血清钠浓度低于130mmol/L，通常预示着最严重的脱水症状，可能伴随休克和脑水肿的风险。

等渗状态，血清钠浓度介于130至150mmol/L之间，是相对稳定的状态。

高渗状态，血清钠浓度高于150mmol/L，其脱水症状相对较轻，但可能出现口渴、精神症状明显而循环障碍不明显的情况，同时脑血管可能发生扩张。

接下来，我们还可以判断是否存在合并症。其中，代谢性酸中毒是最常见的酸碱紊乱，可能由于腹泻导致碱丢失、酮体产生、乳酸堆积以及尿量减少等因素引起。其严重程度可根据HCO3-的浓度进行分度：轻度为13~18mmol/L，中度为9~13mmol/L，重度为小于9mmol/L。

此外，低钾血症也是常见的合并症之一，其血清钾浓度低于3.5mmol/L。低钾血症可能由于摄入不足、腹泻呕吐丢失或钾分布异常等原因引起，表现为心律不齐、心电图出现U波等症状。值得注意的是，在脱水酸中毒未纠正的情况下，血钾可能相对不低，但在纠正脱水后常伴随低钾血症的出现。

◆ 脱水类型与并发症

根据脱水程度、脱水类型以及可能出现的并发症，我们需要确定适当的补液方式和速度。对于门诊中的轻中度脱水患儿，且无新生儿、明显呕吐、腹胀或其他严重并发症，可以选择口服补液盐（ORS）。对于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿，则应采用静脉补液。对于重度脱水并伴有明显周围循环衰竭的患儿，首先需要进行扩容治疗。

不同的脱水类型对应不同的症状和处理方式。低渗、等渗、高渗状态对应不同的临床表现和可能并发症，需制定相应的补液策略以应对。

◆ 补液方案及原则

在补液过程中，我们遵循三定原则：即定量、定性、定速，确保补液的安全和有效。同时，还遵循三先原则：先给予盐水补充体液，再逐渐转为糖水；初始时给予高浓度的补液，再逐渐降低浓度；补液速度先快后慢，根据患儿的实际情况进行调整。此外，还需注意两补原则：在补液过程中见尿补钾，以预防低钾血症；若出现抽搐等缺钙症状，则需及时补钙。

补液方案需根据脱水程度、类型及并发症而定，如ORS和静脉补液的区别。遵循三定、三先两补原则，确保补液安全有效。

定量

补液总量根据脱水程度有所不同：轻度脱水为90~120ml/kg，中度为120~150ml/kg，重度则为150~180ml/kg。这一原则确保了补液的安全性和有效性。

①累计损失量：轻度脱水为30~50ml/kg，中度为50~100ml/kg，重度则为100~120ml/kg。

②持续丢失量：约为10~40ml/kg。

③生理需求量：维持在60~80ml/kg。

补液性质

针对不同类型的脱水，补液的张力也有所不同。低渗性脱水时，补液张力为2/3张；等渗性脱水时，张力为1/2张；而高渗性脱水时，则采用1/3张的张力。一旦脱水得到纠正，应将补液张力调整为1/4~1/5张。

补液速度

在补液治疗时，应遵循一定的速度。对于轻度、中度和重度脱水，前半段补液总量应在8~12小时内完成，速度分别控制在8、10、12ml/（kg•h）；而后半段补液量则在12~16小时内输完，速度为5ml/（kg•h）。通过这样的定速补液，可以有效纠正脱水症状。

◆ 并发症处理

在并发症处理方面，针对酸碱平衡失调、低钾、低钙等症状需及时处理，遵循特定的补液和用药原则，确保病情稳定和好转。

针对酸碱平衡失调的纠正：对于pH值小于7.3的情况，可以使用碱性液5%NaHCO3进行补给，具体量为（-BE）×0.5×体重（kg）。由于机体有一定的代偿能力，因此首次补给时只需补半量。同时，给予1.4% NaHCO3每公斤体重3ml的补给。

钾的补充：在补钾前，需确认6小时内已有尿排出。静脉补钾时，KCl的浓度应控制在0.3%以下，对于新生儿则为0.15%~0.2%（最多不超过0.3%）。每日的钾补给量应控制在100~300 mg/（kg•d）之间，并确保在6~8小时内完成全日钾量的补给。对于低钾血症患者，应持续补钾4~6天，病情好转后改为口服，当饮食量达到正常量的一半时，可以停止补钾。

钙的补充：可以使用10%葡萄糖酸钙5~10ml进行静脉注射，但需注意缓慢注射并同时监测心率。

镁的补充：若补钙后症状仍未改善，可以深部肌注25%硫酸镁0.1ml/kg进行镁的补充。

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