三甲医院电子病历管理规定

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三甲医院电子病历管理规定1标准电子病历的主要内容：由病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则，保证所撰写的电子病历的真实性、合法性、规范性和完整性。电子病历的格式要求电子病历采取医院统一规定的格式，任何科室和个人不得擅自更改。病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由信息中心统一制定。住院病历纸张统一使用A4纸。正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、首次病程记录等”。医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字（或者电子签名），如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。不再需要打印“记录者、书写者”等字样。入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书等可单独打印,病程记录必须连续书写。所有书写内容页内不得空行如有多个诊断，应该分行标号书写。医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字（或电子签名）并注明执行时间。允许表格线分行，可以续打。电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求就诊者出院前由科室重新审核后方可打印、排序装订，并送病案科统一保管（或者最后审核后提交电子病历储存库统一保管）。电子住院病历的完成时限医务人员应在就诊者住院后8小时内完成首次病程记录，就诊者住院后24小时内完成入院记录的书写。因抢救急危就诊者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。电子病历系统自动据实记载书写病程记录时间，一旦提交不得修改，包括检验报告。其他内容同《病历书写基本规范与管理制度》规定，病历管理适时监控，凡违反《病案质量管理奖惩办法》自动扣罚。电子住院病历的签名电子病历提交后打印，要求本人手签确认，或签字应采用法律认可的形式确认。一旦确认，超过规定期限一律不得修改。实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本院合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师提交，并手写签字（或电子签名）后方可生效。上级医师可手签（或电子签名）修改和确认下级医师书写的病历及医嘱。电子病历修改电子病历一旦提交，在规定的期限内可修正，修改时间与原内容将留下痕迹。将要超过规定的期限时，系统将提示，规定期限过后，不得做任何修改；特殊情况，必须逐级申请。医务人员应按照医务部赋予的权限修改电子病历，修改系统自动保留修改前的版式和内容。超期需修改必须逐级向科部、医务部申请。医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。电子病历修改时必须标记准确的时间。电子病历修改后需经修改者手写签字（或电子签名）后方可生效。对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经手写签字或电子签名后生效。凡上级医生修改后的病历，下级医生不能修改。电子病历一旦打印，病历内容不得做任何修改，以保证纸质病历与电子病历内容的同步与一致性；特殊情况，必须逐级申请。为保证病历质量和减少纸张浪费，请各专科主任、护士长、上级医护人员或病历质控员即时在电脑上质控，电子签名或打印后手写签名确认。电子住院病历的存储电子病历存储需符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病历的存储采取本地备份、科教信息部备份和纸质病历储存三种形式，三种形式资料的存储需一致，否则失去法律效力，后果由相关科室负责。医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时科教信息部备份；出院后打印纸质病历送病案室保存。科教信息部须对电子病历进行灾难备份。发生医疗事故争议时，必须立即完成医疗、护理记录等，并将所有病历内容打印出来，确认无误并按以上规定手写签名认可后，方可按规定由医务部指定专人将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存或复印。电子病历的管理本院电子病历管理部门为信息中心和病案科，配备专职人员，具体负责本院门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。1.8.3患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；患者授权委托的保险机构。指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。电子住院病历的保管我院电子住院病历的保管由病案科及信息中心共同负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。严格管理，妥善保护就诊者的电子病历，维护就诊者的隐私权，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。归档电子病历的销毁、修改必须得到医务部、病案科及信息中心的批准。任何科室和个人不得自行销毁、修改电子病历。病历的打印一般的病历：一般可采用就诊者出院时、转科前在病区一次过打印的方式。打印完后必须每页按要求手写签名确认，病历由主管（或值班）医生签名，医嘱由主管（或值班）医生、责任护士签名。转科后的医嘱、病历需另开新一页。危重、疑难病历需全院会诊或特殊病例，必须采用即时打印方式。为减少纸张的浪费，对于打印出来的病历需修改，且不超过3处，可直接修改，并同时修改电脑记录，不再需要重新打印。电子病历修改留痕1.11.1电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。电子病历修改时必须自动标记准确的时间，任何情况下时间不许改动。电子病历的权限1.12.1各科部应该根据具体情况，统一收齐各科室聘用的主治医生、副主任医师及主任医师或科主任等上级医师名单、要求权限等申请,权限仅涉及本科的，需专科主任签字确认，涉及多个科室的，则需科部主任签字确认审批后方可上报医务部。医务部审核并备案后，交由科教信息部按意见将授予相应电子病历权限。每位医师按规定在医务部取得处方权后，方可到信息中心申请登记电子病历权限。凡因工作岗位转入或出其它科室或部门者，需由各科部再次按以上要求申请电子病历权限，原有权限自然取消。医技科室等需要查阅电子病历者，需由专科主任批准后，到医务部申请权限范围，由医务部通知信息中心开放相应的权限。医院相关职能部门，因工作需要，在医务部、病案科领

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