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规培医生必备病程记录模板大集合

来源：泰然健康网时间：2025年07月15日 11:18

规培医生必备病程记录模板大集合！
病程记录是医疗文书中至关重要的一环，它详细记录了患者的诊疗过程。作为规培医生，掌握如何书写病程记录是必不可少的。以下是一些常用的病程记录模板，希望能帮助到大家。

病情好转记录
患者经治疗后，不适症状较前减轻，复查结果显示异常指标下降，考虑治疗有效。
继续当前治疗方案，或根据病情调整治疗方案。
嘱患者适当运动，预防并发症，密切观察病情变化。

病情平稳记录
患者目前病情平稳，治疗上暂无特殊变化，继续观察病情。
嘱患者完善相关检查，待结果回报后制定治疗方案。
密切监测患者生命体征，遵医嘱执行。

病情恶化记录
患者病情较前明显恶化，需及时调整治疗方案。
考虑是否需要请会诊，或更改治疗方案。
注意维持水电解质平衡，加强护理，预防并发症。

出院前记录
患者一般情况可，无特殊不适，查体显示生命体征平稳。
辅助检查结果正常，经上级医师同意后同意出院。
嘱患者出院后继续治疗，不适随诊。

特殊情况记录
患者年纪较大，存在记忆力下降等认知功能障碍。
反复告知患者家属病情及风险，建议陪人陪护。
注意患者病情变化，及时对症处理，预防并发症。

常用话术
今日复查相关检查，注意追踪检查结果，及时调整治疗方案。
向患者及家属交代病情，嘱配合治疗，不擅自外出。
改级护理为级护理，停心电监测、血氧饱和度监测，改为遥测心电监测、指脉氧测定。

希望这些模板能帮助大家更好地书写病程记录，提升医疗文书的质量！