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产科大病历模板大公开，规范书写不迷茫

来源：泰然健康网时间：2025年07月15日 11:18

产科大病历模板大公开，规范书写不迷茫！
在产科的日常工作中，大病历的书写对于记录患者信息、反映诊疗过程及总结临床经验至关重要。基于多年的临床实践与教学经验，我整理了一份适用于产科的大病历模板，旨在帮助各位医务人员更加规范、高效地完成病历书写工作。现将此模板分享给大家，供参考与自取。

一、病历首页基本信息
1. 患者基本信息：姓名、年龄、身份证号、住址、联系方式等。
2. 主诉与现病史：详细记录患者的主诉症状、发病时间、病程演变及相关伴随症状。
3. 既往史与个人史：包括既往疾病史、手术史、生育史、月经史等。
4. 家族史：记录家族内是否有遗传性疾病或相似病史。

二、产前检查记录
1. 产前检查时间、项目及结果：如血常规、尿常规、肝功能、B超等。
2. 胎儿生长发育监测：记录胎儿双顶径、股骨长、羊水指数等指标。
3. 妊娠并发症筛查：如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等。

三、分娩记录
1. 分娩方式：剖宫产、阴道分娩等。
2. 分娩过程描述：包括产程进展、胎心监护情况、接产医生姓名等。
3. 新生儿情况：记录新生儿体重、身高、Apgar评分等。

四、产后观察与处理
1. 产后出血量记录：包括24小时出血量及处理措施。
2. 母乳喂养指导：记录母乳喂养起始时间、喂养方式及存在问题。
3. 产后复查预约：记录产后复查时间及项目。

五、出院医嘱与随访计划
1. 出院带药及用法：详细记录患者带药名称、用量及用法。
2. 随访计划：制定产后42天复查、母乳喂养支持等随访计划。
3. 健康宣教：向患者及家属宣传产后保健、新生儿护理等知识。

此模板仅供参考，实际书写时需根据患者具体情况进行适当调整。同时，希望大家在书写病历时能够做到客观、准确、及时，以保障医疗质量与患者安全。

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