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传染病自查记录表

来源：泰然健康网时间：2025年08月20日 17:19

传染病自查报告记录本

传染病自查报告记录本尊敬的居民：为了更好地控制和预防传染病的扩散，保护您和他人的健康，我们特别制作了传染病自查报告记录本。

请您认真填写以下内容，并定期将自查报告交给您所在社区或医疗机构，以便我们及时进行疫情监控和管理。

姓名：_____________________ 日期：____________________1. 最近是否有发热症状？（是/否）2. 是否有咳嗽、咳痰等呼吸道症状？（是/否）3. 是否有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等感冒症状？（是/否）4. 是否出现咽喉痛或吞咽疼痛？（是/否）5. 是否有肌肉酸痛、乏力、乏力、全身不适等症状？（是/否）6. 是否有腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状？（是/否）7. 是否有过去14天内与疑似病例或确诊患者密切接触史？（是/否）8. 是否有过去14天内到过疫情严重地区旅行或居住史？（是/否）9. 是否参加过中小型聚会、宴会、集会等人员聚集活动？（是/否）10. 是否严格遵守了以下卫生习惯？（可以多选）a) 经常洗手并使用消毒洗手液b) 戴口罩并正确佩戴c) 尽量避免人群拥挤的场所d) 保持良好的通风环境e) 遵循咳嗽和打喷嚏的礼仪，用纸巾或手肘遮掩口鼻f) 定期清洁和消毒常用物品、表面和设备11. 是否按照所在社区或医疗机构的要求及时报告个人健康信息？（是/否）如果您在任何问题上选择了“是”，请在下方备注栏中标注具体情况，提供更详细的信息：备注：感谢您的积极配合和支持！请妥善保管好此传染病自查报告记录本，确保每次填写都准确无误，并按规定时间上交。

如果您有任何疑问或需要进一步咨询，请随时联系您所在社区或医疗机构。

祝您健康平安！（注意：本记录本仅用于个人健康信息的统计和管理，并不涉及个人隐私。

请您填写时放心，我们将确保您的个人信息安全。

）。

传染病疫情自查记录

传染病疫情自查记录一、背景介绍传染病是指由病原体引起的可以在人群中传播的疾病。

在当前全球范围内爆发的新型冠状病毒肺炎疫情中，及时了解自身的健康状况和可能的传染风险，对于预防疫情的扩散至关重要。

本文旨在提供一份传染病疫情自查记录的标准格式，以帮助个人和组织进行自我评估和风险管理。

二、自查记录表传染病疫情自查记录表日期：_______________个人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系方式：____________________自查问题：1. 是否有发热、咳嗽、乏力等症状？2. 是否有接触过疫情高风险地区的人员？3. 是否与确诊或疑似感染者有过近距离接触？4. 是否有居家或集中隔离的要求？自查记录：请回答以上问题，并在下方填写详细信息：1. 是否有发热、咳嗽、乏力等症状？答：（填写详细情况，如有症状请注明症状的起始时间和持续时间）2. 是否有接触过疫情高风险地区的人员？答：（填写详细情况，如有接触请注明接触的时间、地点和人员身份）3. 是否与确诊或疑似感染者有过近距离接触？答：（填写详细情况，如有接触请注明接触的时间、地点和人员身份）4. 是否有居家或集中隔离的要求？答：（填写详细情况，如有隔离要求请注明隔离的起始时间和结束时间）自查结果：根据自查记录，我确认以下情况：1. 是否有发热、咳嗽、乏力等症状？答：（填写自查结果，如有症状请注明是否需要就医）2. 是否有接触过疫情高风险地区的人员？答：（填写自查结果，如有接触请注明是否需要自我隔离）3. 是否与确诊或疑似感染者有过近距离接触？答：（填写自查结果，如有接触请注明是否需要就医或自我隔离）4. 是否有居家或集中隔离的要求？答：（填写自查结果，如需要隔离请注明隔离的具体要求和时间）三、自查记录的使用与保密1. 自查记录应妥善保存，确保个人隐私安全。

传染病疫情自查记录

传染病疫情自查记录一、背景介绍传染病是指由各种病原体引起的、通过直接或间接接触传播的疾病。

传染病的爆发和传播对个人和社会都造成了严重的威胁。

为了及时掌握和监测传染病疫情，我们需要进行自查记录，以确保健康和安全。

二、自查内容1. 个人健康状况：- 检查体温：每天测量体温，记录在自查表中。

- 是否出现呼吸道症状：如咳嗽、喉咙痛、气促等。

- 是否出现全身症状：如乏力、头痛、肌肉酸痛等。

2. 接触史：- 是否接触过疫情地区的人员。

- 是否与确诊或疑似传染病患者接触。

- 是否参与过大型聚集活动。

3. 旅行史：- 是否近期有过国内或国际旅行。

- 是否去过疫情严重的地区。

4. 防护措施：- 是否正确佩戴口罩。

- 是否勤洗手，使用洗手液或消毒液。

- 是否避免接触眼、鼻、口等黏膜部位。

5. 其他注意事项：- 是否关注官方发布的疫情信息。

- 是否积极配合相关部门的疫情防控措施。

三、自查记录表样本传染病疫情自查记录表---------------------------------------日期：2022年1月1日姓名：张三性别：男年龄：30岁联系方式：138****12341. 个人健康状况：- 体温：36.5℃- 呼吸道症状：无- 全身症状：无2. 接触史：- 是否接触过疫情地区的人员：否- 是否与确诊或疑似传染病患者接触：否- 是否参与过大型聚集活动：否3. 旅行史：- 是否近期有过国内或国际旅行：否- 是否去过疫情严重的地区：否4. 防护措施：- 是否正确佩戴口罩：是- 是否勤洗手，使用洗手液或消毒液：是- 是否避免接触眼、鼻、口等黏膜部位：是5. 其他注意事项：- 是否关注官方发布的疫情信息：是- 是否积极配合相关部门的疫情防控措施：是四、自查记录的重要性传染病疫情自查记录是每个人应该重视的健康行为，它有以下几个重要性：1. 及时发现疑似病例：通过自查记录，可以及时发现自身是否有传染病的症状，如发热、咳嗽等。

传染病自查表

传染病、肿瘤、死因自查表
奖惩与建议：
一、对发现传染病未能及时上报或漏报者，根据情节依据院部指令追究制度进行处理
1、漏报1例，处罚当事人50元，对累计漏报、迟报超过3例者，扣除责任人当月奖金，全院通报，科主任负连带责任，造成严重后果者，按有关规定处理。

2、造成漏报不能及时发现者，对责任人及责任科室（防保科)给予100元罚款。

二、对传染病登记、卡片填写的建议
1、传染病、肿瘤、死因应该由报卡医生登记填写。

2、报告卡应该每个项目填写完整（不漏项），每少填写一个项目给予5元罚款。

三、存在问题：
者，。

传染病自查记录表

社区卫生服务中心传染病报告管理自查记录表
检查时间段：年月日到年月日
检查内容：
1.门诊日志
项目是否齐全：是（）否（）缺项名称（）；登记是否完整：是（）否（）缺项名称（）；登记（）人次，处方（）张；共登记传染病病人（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（）例，迟报（）例，迟漏报科室（）
2.住院部登记
项目是否齐全：是（）否（）缺项名称（）；填写是否完整：是（）否（）缺项名称（），登记传染病病பைடு நூலகம்（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（）例，迟报（）例，迟漏报科室（）
3.检验科
是否建立《阳性检测结果反馈登记本》是（）否（）
阳性检测结果是否及时反馈（见反馈记录）是（）否（）
存在的主要问题：
整改意见：
检查时间：检查人员：
被检查科主任签字：