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家族病史调查

尊敬的受测者，

为了更好地了解和评估您的健康状况，我们正在进行一项关于家族病史的调查。家族病史是指您家族中是否有某些疾病的遗传倾向，例如高血压、糖尿病、心脏病等。这些信息对于诊断和治疗计划的制定非常重要。请您仔细填写以下表格，确保提供的信息准确且详尽。我们将对您的信息进行保密，并仅供医疗目的使用。

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

请列出以下亲属的信息（包括父母、兄弟姐妹、祖父母、孩子等）：

1.与您的关系：_________________

年龄：________________________

是否健在：____________________

有无疾病：____________________

如有，疾病名称：________________

是否治愈：____________________

2.与您的关系：_________________

年龄：________________________

是否健在：____________________

有无疾病：____________________

如有，疾病名称：________________

是否治愈：____________________

3.与您的关系：_________________

年龄：________________________

是否健在：____________________

有无疾病：____________________

如有，疾病名称：________________

是否治愈：____________________

4.与您的关系：_________________

年龄：________________________

是否健在：____________________

有无疾病：____________________

如有，疾病名称：________________

是否治愈：____________________

5.与您的关系：_________________

年龄：________________________

是否健在：____________________

有无疾病：____________________

如有，疾病名称：________________

是否治愈：____________________

请用附页或继续在下方填写其他亲属的信息。

为了确保我们收集到准确的信息，请再次确认以上填写的内容是否准确无误。如果有个别亲属有多种疾病或需要提供更多详细信息，请在备注栏注明。

注意事项：

1.本表格仅用于收集家族病史信息，不包含个人隐私敏感信息。

2.亲属中的养父母、继父母、养孩子等也属于家族成员，请提供他们的相关信息。

3.如有需要，您的提交的信息将被匿名化并用于疾病研究和统计分析，旨在改善公共健康和医疗服务。

非常感谢您参与我们的家族病史调查。您提供的信息将有助于提高医疗保健的质量和精确性。如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。

谢谢您的合作！

最诚挚的问候，

（您的名字）

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