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现病史是指

来源：泰然健康网时间：2025年11月05日 04:35

现病史是指患者本次疾病从起病到就诊时发生、发展、演变和诊疗的全过程，是病历记录中最重要的部分之一，帮助医生全面了解疾病特点、分析病因及制定治疗方案。

起病情况1.

包括发病时间、地点、起病急缓、可能诱因（如受凉、外伤、饮食不当等）。例如，“3天前无明显诱因出现持续性上腹痛，逐渐加重”。

主要症状特点2.

需详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、加重或缓解因素。例如，胸痛需区分是“压榨性”还是“针刺样”，是否放射至左肩背，是否与活动相关。

病情发展与变化3.

记录症状的演变过程，如“最初为干咳，3天后出现黄脓痰并伴发热”；或是否出现新症状（如头晕、乏力）。

诊疗经过4.

包括就诊前的自我处理措施（如服药、物理治疗

）、外院检查结果（如血常规、影像报告）及治疗效果。例如“自行服用布洛芬

后疼痛短暂缓解，1天后复发”。

伴随症状5.

记录与主症相关的其他症状（如腹痛伴恶心、呕吐），以及有鉴别意义的阴性症状（如“无黄疸、无血便”）。

一般情况6.

包括发病后的饮食、睡眠、体重、精神状态等变化。例如“近1周因咳嗽影响睡眠，食欲下降约2公斤”。

真实性：避免主观推测或遗漏关键细节（如症状确切出现时间）。时序性：按时间顺序描述病情变化，避免前后矛盾。针对性：重点记录与当前疾病相关的内容，排除无关的既往史（如10年前的骨折史）。系统性：涵盖症状、体征、检查、治疗的全流程，形成完整逻辑链。

以“发热”为主诉的现病史可能包含： “患者5天前受凉后出现咽痛，次日体温升至38.5℃，伴寒战、肌肉酸痛，自服‘感冒药’后体温可暂降至正常。3天前出现咳嗽、黄痰，体温波动在37.8-39.2℃之间，无胸痛、咯血。1天前于社区医院查血常规

提示白细胞12×10⁹/L，服用‘头孢’后症状未缓解，遂来诊。发病以来食欲减退，二便正常。”

诊断依据：80%的初步诊断可通过现病史得出。 1.鉴别线索：如“餐后腹痛”提示消化性溃疡

，“夜间静息痛”可能为心绞痛

。 2.治疗参考：既往用药效果不佳可能提示耐药或误诊。 3.预后评估：急性起病与慢性迁延的疾病转归差异显著。4.

（注：现病史需与既往史、个人史等区分，后者记录患者过往疾病、生活习惯等信息。）