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如何书写现病史：一份详尽指南

来源：泰然健康网时间：2025年07月15日 11:18

如何书写现病史：一份详尽指南
在医疗记录中，现病史的撰写至关重要，它为医生提供了患者当前健康状况的详细信息。现病史的采集通常包括以下几个方面：
病因与诱因
首先，医生会询问患者是否有劳累、感染、腰部外伤、剧烈运动或尿路感染的历史。这些因素可能都是导致患者当前健康问题的原因。
腰痛的特点
医生会详细询问患者腰痛的开始时间、持续时间、疼痛的急缓、程度和性质。此外，还会探讨哪些因素可能加重或缓解腰痛。
低热与盗汗 ️
如果患者有低热和盗汗的症状，医生会询问这些症状的起病时间、持续时间、程度和性质。医生还会探讨低热与盗汗之间的关系，以及它们与腰痛的关系。
伴随症状
医生会询问患者是否有恶心呕吐、乏力纳差、咳嗽咳痰咯血、呼吸困难、心悸头晕、尿频尿急尿痛等症状，以及腰部活动是否受限。
诊疗经过
医生会了解患者是否曾到医院就诊，并进行过哪些检查，如血常规、尿常规、血沉、腰椎X线或CT等。此外，医生还会询问患者是否服用过某些药物，如抗生素或止痛药，以及这些药物的疗效如何。
一般情况
医生会询问患者自发病以来精神、睡眠、饮食、体重和大小便的变化情况。
其他相关病史
医生还会了解患者是否有过敏史、手术史或传染病接触史。此外，医生还会询问患者是否有呼吸系统感染病史、肺结核或结核患者接触史、腰部扭伤或手术史、泌尿系统感染或结石史，以及风湿系统疾病如风湿病、类风湿、系统性红斑狼疮的历史。

通过这些详细的询问，医生能够获得患者当前健康状况的全面了解，从而制定出更有效的治疗方案。