王天龙教授：α1肾上腺素能受体激动剂 GDFT=更优GDFT（上）

中华医学会麻醉学分会专家组在仔细评价相关证据的基础上，组织专家撰写《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）》（以下简称《专家共识》），并于2017年2月全文发表在《临床麻醉学杂志》。《麻醉·眼界》杂志特邀首都医科大学宣武医院王天龙教授深度解析《专家共识》，以帮助麻醉科医生更好地树立新理念、付诸于临床实践。

关键词一

 理论依据

《麻醉·眼界》杂志：《专家共识》为广大麻醉科医生提出了一种理念，即将α1肾上腺素能受体激动剂联合目标导向液体治疗（GDFT）应用于围术期，可以帮助手术患者更好地维持血压稳定、保障重要脏器灌注，并改善其预后。换而言之，我们可否这么理解，α1肾上腺素能受体激动剂 GDFT=更优GDFT？那么其理论依据是什么？

王天龙教授：GDFT策略是ERAS的核心理念之一，α1肾上腺素能受体激动剂联合GDFT确保了患者在GDFT的基础上实现限制性的液体管理目标，同时也避免脏器低灌注风险。

在这部《专家共识》中，我们提出了α1肾上腺素能受体激动剂（以下简称α1激动剂）联合GDFT的全新理念。国内外多项指南和专家共识都推荐，GDFT是加速康复外科（ERAS）的核心理念之一，其证据质量及推荐级别都相对较高。

GDFT既能防范过度的液体输注所导致的术后心肺并发症增加，也可防止容量输注缺失、组织灌注不足从而引起的术后并发症。虽然GDFT已有如此良好的表现，但是对于麻醉状态下的患者尤其是中高危手术患者，出现麻醉状态下的低血压仍然非常常见，达到GDFT目标的中高危手术患者，其血压和组织灌注压均较低，易出现脏器低灌注风险，这种情况的发生与阻力血管、循环容量血管张力下降密不可分，所以在GDFT保证患者容量在合适范围之内时我们引入α1肾上腺素能激动剂，α1肾上腺素能受体分布于外周动脉及静脉容量血管，通过α1激动剂预防性或治疗性给药增强循环血管张力可达到提升患者血压、改进组织灌注压力、防范外周组织出现低灌注风险的目的。

源于上述理论，α1激动剂联合GDFT确保了患者在GDFT的基础上实现了限制性的液体管理目标。对于α1激动剂的使用，过往总是存在用药后血管收缩致脏器容量灌注不足的顾虑，但在GDFT的前提下联合使用α1激动剂可以避免过度依赖α1激动剂从而引起的脏器低灌注风险。

关键词二

 循证医学证据

《麻醉·眼界》杂志：随着ERAS理念的不断深入，容量管理作为围术期管理中一个重要的环节，围绕此领域开展的研究也越来越多。请问您，可否为广大麻醉科医生提及一些支持“α1肾上腺素能受体激动剂 GDFT=更优GDFT”理念的循证医学证据？

王天龙教授：近几年有一系列围绕α1激动剂如何合理化与GDFT联合应用，从而改进手术患者预后转归方面的研究文献发表，研究结果都显示，不论是预防性或治疗性使用α1激动剂联合GDFT均可以有效改进预后，降低并发症及死亡率。

过去5年中，国际著名专科杂志——《麻醉学》杂志（Anesthesiology）发表了多篇大样本的回顾性研究，研究结果均表明，患者围术期急性心肌损伤、急性肾脏损伤的风险会随着低血压累积时间的延长而显著性增高。近期的一些相关研究也表明，急性心脏损伤、急性肾脏损伤患者，其术后一年的死亡率与围术期脏器损伤的发生有显著性关联，此类脏器损伤会影响到患者回归家庭、生存质量及存活率。由此可见，麻醉状态下低血压的预防改进了患者围术期转归，这是患者远期健康生存所必须考虑解决的问题。

近几年有一系列围绕α1激动剂如何合理化与GDFT联合应用，从而改进手术患者预后转归方面的研究文献发表，其中既有预防性应用α1激动剂联合GDFT的方案，也有在手术过程中目标导向液体管理达标后出现低血压，治疗性应用α1激动剂的研究报告。此类研究所得出结论均呈现一致性，即α1激动剂联合GDFT可以有效改进患者术后转归，降低并发症及死亡率。

过去的理念认为，使用α1激动剂后，患者一定会出现脏器灌注变差、肾脏损害，甚至出现肾衰竭等不良情况，而最近发表在《Anesthesiology》上的文献结果表明，患者在GDFT的基础上，合理化应用α1激动剂，有助于改进组织微循环。此类文献发表和研究结果的支撑，是进行α1激动剂联合GDFT的理论前提和基础，也证实了在临床实践中，这两种手段联合运用于患者，对其预后转归发挥了有益的作用。

ERAS领域也提倡运用α1受体激动剂联合GDFT，无论是理论证据还是推荐级别都较高，这是国外经过长期理论研究和支持推出的方案，具有很强的权威性，现在我们将这一理念推荐给广大中国麻醉科医生，甚至是重症监护病房（ICU）医生，期望通过努力，实现改善患者预后转归、降低术后并发症及死亡率的目标。  

关键词三

 更新观念

《麻醉·眼界》杂志：《专家共识》为广大麻醉科医生提出了一种理念，即α1肾上腺素能受体激动剂 GDFT=更优GDFT，广大临床医生如何更新观念、付诸临床实践，从而更好地维持手术患者的血压稳定、保障重要脏器灌注，并改善其预后？

王天龙教授：临床诊疗是一个复杂过程，麻醉科医生应该着眼于提高自身病理、生理学知识，对于术中出现的情况需要做全面分析（诊断与鉴别诊断），而不能仅用一招“杀手锏”来应对所有类型的手术患者。

有目标导向液体管理这一“大目标”，自然有益于我们进行容量管理。基层医院在没有客观指标指导的情况下，可以通过血压、心率、脉搏氧饱和度、血气分析这些“小目标”，来检验α1激动剂使用是否得当，液体输注或多或少。

总而言之，不论实施椎管内麻醉还是全身麻醉，都会引起阻力血管与容量血管的阻力下降，对于此类患者，预防性使用低剂量α1激动剂，在维持血压同时降低其对容量的依赖性，这种操作方式虽然无法达到存在“大目标”管理所预期的程度，但总体而言，通过该方案可以达到缓解对于液体容量的依赖以及过度输液本身引起的脏器并发症。关于预防性使用α1激动剂的剂量，《专家共识》中有相应推荐，α1激动剂不是唯一能够稳固循环、提升血压的措施，改善循环、调控血压应该是α1激动剂及容量调控共同作用的目标。临床诊疗是一个复杂的过程，麻醉科医生应该着眼于提高自身病理、生理学知识，对于术中出现的情况需要做全面分析，而不能仅用一招“杀手锏”来应对所有类型的手术患者。 

编者按  王天龙教授就《专家共识》与各位读者进行了一次深度解读。期望各位麻醉科医生能将《专家共识》更好地应用到临床实践过程中去，改进麻醉管理方案，促进患者术后康复进程，缩短其住院时间，降低其医疗开支。

GDFT策略是ERAS核心理念之一，近几年有一系列围绕α1激动剂（甲氧明、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）如何合理化与GDFT联合应用，从而改进手术患者预后转归方面的研究文献发表，研究结果都显示，不论是预防性或治疗性使用α1激动剂联合GDFT均可以有效改进预后，降低并发症及死亡率。

世上没有一蹴而就的事，在此过程中麻醉科医生还需要不断体会、实践、总结、反思、完善。任何一种操作方案都没有单一或固定模式，我们需要根据患者的基本生理状况、其术前已建立的合并疾病状态的代偿机制、手术类型以及术中的医疗状况，做全面分析判断，而不能对各种类型的患者均只使用一种模式的治疗方案。

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