直肠癌Parks术和改良Bacon术的应用和评价

作者：黄平，赵和照，等。

摘要 目的：比较Parks术和改良Bacon术孰优孰劣。方法：回顾分析收治低位直肠癌Parks术15例和改良Bacon术31例，比较手术的根治性、安全性和排便功能。结果：Parks术和改良Bacon术均保障了手术的根治性和安全性，Parks术后部分病人发生吻合口瘘和排便功能严重障碍。结论：改良Bacon术从手术设计和实践效果均优于Parks术。江苏省人民医院普外科黄平

The application and evaluation of Parks operation and modified Bacon operation

Zhao Hezhao,Huang Ping, Yang Xiaodong , Xu Hao,Wang Feng ,Wei Ke,Yu Xian. Department of Gernal Surgery,  Chongqing Oncology Hospital，Chongqing 404100,China. Department of Gernal Surgery,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjin210029,China.

Corresponding auther:Huangping, Email:huangpingdoctor@163.com

Abstract

Objective: To compare advantages and disadvantages of the Parks operation and the Modified Bacon operation of sphincter-preserving surgery on rectal cancer patients. Methods: The Parks operation were perfomed for 15 patients and the Modified Bacon operation were perfomed for 31 patients with low rectal cancer . The radical resecation, safety and defecation function of these patients were retrospectively analyzed. Results: Both the Parks operation and the Modified Bacon operation ensured radical resecation and safety.Anastomotic fistula occurred in some patients after Parks operation and their defecation functions were deteriorated. Conclusion: In view of surgical design and practical effects, the Modified Bacon operation is super to the Parks operation.

Key words   rectal cancer；sphincter-preserving；Parks operation; Modifyed Bacon operation

随着外科理念、手术器械和手术技术的提高，提倡在坚持肿瘤根治原则基础上行保肛术治疗。直肠癌保肛术首选双吻合器手术，双吻合器手术不便应用时可选择Parks术或改良Bacon术，后二者可作为保肛手术的最后选择术式【1-6】。Parks术和改良Bacon术孰优孰劣？迄今未见有关这二种手术的比较报道。我们回顾分析收治低位直肠癌Parks术和改良Bacon术46例，以对直肠癌保肛术式的最后选择进行评价。

1资料与方法

1.1一般资料

收治低位直肠癌46例，其中男29例，女15例，平均年龄(57.2±8.4)岁。术前直肠指检、电子肠镜和病理检查提示肿瘤呈局限型的隆起性或溃疡性病变、肿瘤基底小于1/2肠周径、且基底均未固定的、基底距肛门5～6cm的直肠腺癌。术前直肠指检均提示肛门收缩功能良好。

直肠癌保肛术随机分为Parks术（结肠肛管缝合术+保护性回肠造口）15例。和改良Bacon术（结肠经肛管拉出术）31例。

1.2手术方法

1.2.1切除标本

正中切口进腹，探查后游离乙状结肠系膜基底部，离断肠系膜下动静脉。游离直肠至外科肛管上方，在肿瘤下方用支气管直角钳钳夹，会阴部医师经肛门用1：1000碘伏液500ml冲洗直肠。腹部医师在乙状结肠中下1/3交界处和外科肛管上缘处离断肠管，移除标本。会阴部医师用电刀灼毁去除齿状线以上的粘膜，缓慢扩肛至四指并维持5min。

1.2.2重建结肠与肛管的连续性

1.2.2.1Parks术（结肠肛管缝合术+保护性回肠造口）

结肠肛管缝合术

腹部医师必要时游离结肠脾曲，保持拟拉出的血供良好的结肠断端延伸至耻骨联合上缘的下方至少5cm。【3】

会阴部医师将肛管向四周缝吊数针。会阴部医师与腹部医师配合，将结肠拉至肛管，用可吸收缝线将结肠断端与肛管中的齿状线及部分内括约肌作单层间断缝合约12-16针。

保护性回肠造口

在右下腹髂前上脊与脐连线中点作一平行麦氏切口的长约3cm、最大宽约1 的cm梭型斜切口，钝性分离腹壁直至切口至容纳2～3指。距回盲部25～30 cm将回肠提出右下腹切口外做外翻双腔造口。造口完成后马上贴康乐保1903型透明开口式造口袋。

1.2.2.2改良Bacon术（结肠经肛管拉出术）【4】

腹部医师常规游离结肠脾曲，保持拟拉出的血供良好的结肠断端延伸至耻骨联合上缘的下方至少15cm。

会阴部医师与腹部医师配合，在保持盆腔中的结肠有再拉出5cm的余地的情况下将结肠断端无张力拉出肛门外3cm。

1.2.3.术毕放置引流管

于骶前置乳胶引流管从耻骨上腹壁戳孔引出并接引流袋。

2结果

2.1手术并发症处理

Parks术有12/15例（80%）病人无吻合口瘘发生，术后3月将回肠造口还纳。二期手术后，教会患者自己用扩肛管每天扩肛10分钟，坚持6月，并要求患者多做肛管收缩运动；首次复查发现结肠末端均回缩至距肛门4-5cm、外科肛管上缘附近。本组Parks术有3/15例（20%）病人发生吻合口瘘，经肛门放置引流管3月痊愈，直肠指检示结肠末端均回缩至距肛门6-7cm。二期手术后，教会病人家属用食指扩肛，其中2例需终身扩肛；另1例发生溢出性肛门失禁和肛门严重湿疹，改行miles术。

改良Bacon术中发现3/31例肛门外多余结肠血供不良，术中于肛管后方、距肛门7mm向尾骨尖方向切开皮肤、皮下组织、1/2厚度的肛门括约肌，直至肛门外多余结肠血供良好为止。1月后行肛管齿状线外多余结肠切除术的同时，对该3例病人清除肛门后愈合的瘢痕组织，用可吸收线作间断缝合，甲级愈合。改良Bacon术二期手术后，教会患者自己用扩肛管每天扩肛10分钟，坚持6月，并要求患者多做肛管收缩运动；首次复查发现结肠末端一般回缩至外科肛管上缘附近（距肛门4-5cm）。

2.2排便功能

术后1年的排便功能见下表。Parks术后发生经常粪污病人和完全失禁病人均为吻合口瘘病人。

表1，术后1年排便功能的比较

排便次数/d

控便功能

1～2

3～4

>4

控便良好

排气失禁

偶尔粪污

经常粪污

完全失禁

Parks术（15例）

4

  6

  5

7

  3

  2

 2

 1#

改良Bacon术（31例）

11

15

5

24

  3

  4

 0

 0

Kirwan分级【7,8】:Ⅰ控便良好，Ⅱ无法控制排气，Ⅲ偶尔粪污，Ⅳ经常粪污，Ⅴ重做造口。

#完全失禁1例病人：为溢出性肛门失禁并发肛门湿疹，改行miles术。

2.3随访

所有患者术后1年内均按要求每3～6月到医院门诊复查。1年后同意病人每6月到当地医院复查，保持电话和书信联系。截止2013年4月1日最后一次随访，随访12个月～60个月，失访3例，随访率为93.3％。Parks术和改良Bacon术于手术2年各1例发生盆腔（肠腔外）局部复发。

3讨   论

3.1手术根治性

低位直肠癌保肛术中要求下切缘须达2cm安全距离这一法则已被普遍认可【9】，对距肛门6cm以上的直肠癌采用双吻合器技术可满足上述要求完成保肛手术，但对距肛门5-6cm的直肠癌若采用双吻合器技术往往很难满足上述要求。【3,4,9,10】

Parks术和改良Bacon术在盆腔中的切除范围是一致的，均可在距肛门3-4cm的外科肛管上缘处离断肠管，即可最大范围地切除肿瘤下方的肠管，不需顾虑为了吻合器吻合而保留一定长度的直肠残端。 Parks术或改良Bacon术对距肛门5-6cm的直肠癌病人进行保肛，可保障肿瘤下切缘达2cm，不必担心肿瘤下切缘不足的问题，因此这两种手术均保障了手术的根治性【3,4】。1992年Heald[11]报道对152例按TME原则施行根治性前切除术，随访5年以上，局部复发率为3.6%。本组病人例数较少，Parks术或改良Bacon术后近期局部复发各1例，远期局部复发结果尚在观察中。

3.2手术的安全性

Parks术和改良Bacon术在重建结肠与肛管的连续性略有不同。Parks术是将结肠断端与肛管中的齿状线及部分内括约肌直接间断手工缝合；改良Bacon术是将结肠断端拉出肛门外3~5cm，待术后拉出结肠与盆腔及外科肛管的肌鞘愈着后再切除齿状线外的多余结肠。

Parks术这种手工吻合技术不能保证吻合口安全愈合，容易发生吻合口瘘，须做保护性肠造口，但做了保护性肠造口仍无法预防吻合口瘘和盆腔感染【3】。主要原因：（1）平卧位或半卧位时，肛门在盆腔中是处于半空状态。吻合口一侧的结肠断端受重力的作用对吻合口造成一定的张力，（2）肛门的括约收缩功能可导致吻合口上端的结肠断端和附近的系膜组织一起向深处还纳。邱辉忠行Parks术后亦发现几乎所有病人的吻合口均向盆腔内回缩2~3cm。【3】（3）齿状线处的肛管括约肌组织可能不随着结肠末端的蠕动而同步蠕动，对吻合口可能产生撕裂。上述三种原因可能导致吻合口崩裂而发生吻合口瘘，有时甚至发生结肠断端和肛管的连续性严重缺损。Parks术后如发生吻合口瘘，因保护性肠造口已转流大便，可大大减轻病人的毒血症状，保障了手术的安全性，不会对病人生命造成重大危害；但造口远端肠袢中的粘液仍可经吻合口瘘排至盆腔造成盆腔感染，须经肛门放置肛管引流，直至肛管无脓性分泌物流出。

改良Bacon术的肛门外拉出的结肠不仅可作为暂时性的粪便转流器，术后肠蠕动恢复后即进食；且可供外科医师直接观察肛门外多余结肠血供情况，只要肛门外多余结肠血供好不必担心吻合口瘘【4】。第二期齿状线外的多余结肠切除术较Parks术的第二期造口还纳术简便、安全。改良Bacon术后最大的并发症就是肛门外多余结肠受肛管的压迫导致血供不良，本组有3例发生肛门外多余结肠血供不良，我们受Mason术的启发【12】，在肛管后方切开1/2厚度的肛门括约肌，二期多余结肠切除术时，清除肛管后方的已愈合的瘢痕组织予以缝合。对该3例病人术后复查行直肠指检时发现病人肛门收缩功能良好，因此我们克服了改良Bacon术的一道恼人难关，充分保障了改良Bacon术手术的安全性。

3.3排便功能

Parks术或改良Bacon二期术后，每天的排便次数主要与新直肠的蠕动功能相关。一般初始每天排便次数常为几次~10余次，经过3-6月缓解，1年后多数病人大便次数基本稳定在1-4次/天。这是原直肠基本切除后新直肠的的功能代偿缘故。

本组Parks术后有2例经常粪污和1例溢出性肛门失禁，这3例病人均为发生吻合口瘘病人，复查发现3例吻合口瘘的病人结肠末端回缩至距肛门6-7cm并发生瘢痕僵硬和狭窄，虽经过长时间扩肛仍难以逆转，其中1例发生溢出性肛门失禁和肛门湿疹，不得不改行miles术。我们资料证实Parks术即使做了保护性回肠造口，仍避免不了吻合口瘘。吻合口瘘发生后结肠末端可能回缩至盆腔，与外科肛管上缘有一段“脱节”；造口远端肠袢中的粘液仍可经吻合口瘘排至盆腔造成盆腔感染，加重结肠末端瘢痕僵硬和狭窄。结肠末端瘢痕狭窄和“脱节”极大地影响排便的顺应性，导致排便功能严重障碍。另外我们认为Parks术中将结肠断端与肛门内括约肌作间断缝合，对后者可能有一定程度的损伤。

本组改良Bacon术后31/31病人术后1年复查后排便功能良好，直肠指检示肛门括约肌收缩能力较好，结肠末端回缩至距肛门4-5cm的外科肛管上缘附近并富有弹性和伸展性。改良Bacon术后初期排便功能不理想，我们认为可能因素是：（1）新直肠的的功能未代偿，（2）结肠末端的瘢痕未软化，（3）肛管收缩功能未完全恢复。改良Bacon术二期术后初期结肠末端一般回缩至外科肛管上缘附近，结肠末端疤痕增生，变得较硬失去弹性，并有狭窄倾向，大便经过此处顺应性差，如果术后让病人坚持扩肛和肛门收缩锻炼，这种情况一般就会发生可逆性改变【4】。

鉴于Parks术后无法避免的吻合口瘘和对以后的排便功能产生可能极大负面影响，表明这种手术的设计存在明显缺陷。而改良Bacon术杜绝了吻合口瘘发生的可能，术后虽有一段时间有吻合口狭窄倾向，但经一段时间扩肛可以逆转。我们认为改良Bacon术不论从手术设计的合理性还是实践效果均优于Parks术。

参考文献

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9.万远廉 潘义生。低位直肠癌的保肛术式探讨。中华胃肠外科杂志，2005；8（4）：290-291

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11.Heald RJ, Chir M,Karanjia ND.Result of radical surgery for rectal cancer. World J Surg,1992,16(5):849

12.邱辉忠，林国乐，吴斌，等。120例直肠疾病患者经肛门括约肌路径手术的临床疗效。中华胃肠外科杂志；2006；9（2）：114-116

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