理想体重计算：是否适合现代麻醉？

在临床麻醉中经常会用到理想体重，比如计算药物剂量，比如计算通气参数，比如计算输液量等，理想体重的概念已经有百多年的历史了，有人发出了这样的疑问：理想体重计算：是否适合现代麻醉？ 来看看发表在 European Journal ofAnaesthesiology 杂志上的 Editorial ，作者给出了怎样的看法。
 

 理想体重计算：是否适合现代麻醉？ 根据对给定身高的患者估计 “ 正常体重 ” 进行计算的需求支持在临床实践中使用理想体重（ ideal body weight ， IBW ） 。 IBW 用于计算某些药物的剂量，并确定肺保护通气的初始潮气量设置。 随着卫生系统越来越优先考虑 “ 第一次做对 （ getting it right first time ） ” 这一概念，对 IBW 计算和其他人体测量方法在日常临床实践中的作用进行审查是必要和及时的。在本期中，两项研究（下图所示）从不同的角度探讨医学测量方法，并间接指出了在药物剂量和机械通气应用方面的一些缺陷。   

1 、理想体重法国外科医生 Pierre Paul Broca 在 1871 年首次描述了 “ 理想体重 ” 的原理，但直到一个世纪后， Devine 在 1974 年改进了肌酐清除率的估计，作为庆大霉素清除的替代物，才在临床上得到广泛应用。 Devine 公式是 IBW 最广泛使用的代表，已在 200 多份出版物中引用。 Devine 公式（用于计算潮气量时，有时称为 ARDSnet 公式）是：

其中 h 是患者的身高，单位为厘米。 值得注意的是，尽管 IBW 计算被用来解释药物剂量中身体隔室比例的变化，它们是从 20 世纪 40 年代的一系列生命表中得出的，而这些生命表的目的是确定与最大寿命相关的个体体重与身高的比率。计算 IBW 的替代方法包括但不限于布罗卡方法、哈蒙德方程，罗宾逊公式和体重指数（ body mass index, BMI ） 方法。 在儿科，英国新生儿和儿科药剂师工作组（ UK Neonataland Paediatric Pharmacists Working Group ）首选 BMI 方法。在儿童中， BMI 方法计算的 IBW 作为与年龄第 50 百分位 BMI 相对应的体重。在成人麻醉中， BMI 方法最近再次受到关注，并用儿科第 50 百分位 BMI 代替了 22 kg/m2 的理想 BMI ：

其中 H 是以米为单位的患者身高。 许多方程的存在，以衡量人类习性的同一方面表明，目前没有明确的最佳方法存在。在某种程度上，每种方法都违反了三个关键原则之一：简单性、通用性和准确性。在这种情况下：一个简单的方程是能被很快执行和单独使用心算计算的；一个精确的方程是与广泛接受的金标准相比，误差在临床可容忍的范围内；一个通用的方程是在日常临床实践中可能遇到的广泛的体重、身高和习惯范围内保持准确性。 通过心算产生一个更复杂的方程，使误差最小化，可能会使方程变得过于复杂，不适合日常使用。同样地，一个等式在 “ 正常 ” 的身高或重量下可能表现良好，但在其他情况下可能会变得不准确，因此不再适用于日常使用。认识到使用 IBW 的临床需要和简单方法的好处，我们有兴趣阅读 Oh 等人的 letter ，他们推导了一个简化的 Devine 方法（ Oh 公式），

其中： h 是高度（厘米）。 为了追求简单， Oh 方法牺牲了准确性和通用性。图 1a 改编自 Oh 等人，但添加了 BMI 方法进行比较，并显示了根据男性和女性患者身高 140 至 200 cm 绘制的 Devine 、 Oh 和 BMI 方程预测的 IBW 。虽然在第一次检查时， Oh 公式在跟踪 Devine 公式方面似乎做得很好，但该图显示，在较矮的患者中， Devine 公式和 Oh 公式估计的 IBW 均小于 BMI 方法，在较高的患者中，估计的 IBW 均大于 BMI 方法，其中 Oh 公式的差异更大。 

 
尽管图 1a 中的方法之间的差异最初似乎并不显著，但由于 BMI 方程中的 IBW 与患者身高的平方成正比，这种身高极限偏差的影响被放大，因此 Devine 和 Oh 方法产生的 IBW 对应于非常不同的隐含 BMI 。图 1b 显示了由 Devine 和 Oh 方法计算的 IBW 表示的相应 BMI 。对于一个身高 150 厘米的女性个体， Oh-IBW （ 42 公斤）等于 BMI 为 18.7 kg / m2 ，而对于一个 180 厘米长的女性个体，隐含的 BMI 上升到 22 kg / m2 以上。 Devine 和 Oh 方法旨在产生 IBW ，这与 “ 理想 ” 患者相对应，但其隐含 BMI 有所不同 —— 仅以身高为基础。 这些差异不仅存在于身高的极端。在英国，男性的平均身高为 175 厘米，女性的平均身高为 162 厘米。根据 Devine 公式，男性在理想体重下的体重指数约为 23.0 kg / m2 ，而女性的平均体重指数为 20.7 kg / m2 。因此，即使是在男性和女性最常见的身高，在 “ 理想 ” 的身体组成中也有很大的差异。相反，通过设计， BMI 方法预测 IBW ，其对应的 BMI 为 22 kg/m2 ，因此，可能在性别间更为一致和等效。     因此，从给药的角度来看，如果房室的一致性很重要， BMI 方法是通用的和准确的，但代价是复杂性略有增加。 Devine 和 Oh 公式在临床剂量方面足够精确的身高范围尚待描述，但不能建议在极端身高下使用它们进行剂量计算。 2 、用理想体重计算潮气量使用 IBW 计算肺保护性通气（ LPV ）的起始潮气量（ Vt ）引起了额外的考虑。 Nijbroek 等人在拉斯维加斯的二次分析报告中的发现清楚地指出了一种普遍存在于患者，尤其是女性患者的系统性过度通气现象。本研究中的 Vt 分析发现了聚类和围绕默认值的增量调整。两种性别的模式 Vt 均为 500 毫升，表明在许多情况下，基于 IBW 的 LPV 的 起始 Vt 根本没有计算出来，而是使用 “ 一刀切 ” 的默认值开始通气。其中一个原因可能是计算过于复杂。 肺容量主要是根据一个人的身高和性别来量化的。欧洲呼吸学会（ EuropeanRespiratory Society ， ERS ）使用的总肺容量（ totallung capacity ， TLC ）标准参考模型不包括患者体重，无论是否 “ 理想 ” 。将使用 IBW 计算的男性个体 Vt 与 ERS 模型进行比较，用任何一种方法计算的 IBW 的 6 ml /kg 和 IBW 的 8 ml /kg 分别对应 TLC 的 6% 和 8% （图 2 ）。  
这些方法彼此之间以及 ERS 肺容积模型之间基本一致，因此适合于男性潮气量的计算。对妇女来说，情况并非如此。 Devine 和 Oh 公式计算产生的 Vt 随身高的增加而增加， Vt 在 TLC 中所占百分比的增加更为急剧。这一现象的影响在 ml/ kg 的 Vt 增加时尤其明显，在 8 ml/ kg 时，所有身高超过 155 cm 的患者将接受相当于 TLC 的 8% 以上的 Vt ，不均衡性随着身高增加而恶化。 然而， BMI 公式假设的梯度与 ERS 肺容积模型相似。当按 IBW 、 6 ml/ kg 设定时， Vt 相当于整个身高范围内 TLC 的 6% 到 8% 。然而，当按 IBM 、 8ml/ kg 设定 时， BMI 方程产生的 Vt 超过 TLC 的 8% 。由于梯度的相似性，如果认为低 Vt 策略在女性中以 TLC 的 6% 到 8% 通气是可取的（就像在男性中一样），那么可以使用 BMI 方法，按 IBW 、 5~7ml/kg 设定 Vt 来实现，这分别与 TLC 的 6% 和 8% 很接近。 3 、结论    Oh 等人和Nijbroek等人的研究都希望确保患者在现实世界的临床环境中接受针对其特定需求的护理。在我们的分析中，我们发现基于BMI的IBW估计虽然在算术上稍微复杂一些，但在这两种情况下都可能是有益的。在我们能够简化复杂模型的程度上存在根本的限制，而复杂模型是临床护理的基础。如果要实现简单性、准确性和通用性的三位一体，数字工具将带来整合更复杂和更广泛功能的能力，以更好地匹配患者，并可能在未来发挥越来越重要的作用。 

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