广西健康扶贫帮扶对象基本情况调查表

序号：

帮扶对象签名及手印：

姓

名

家庭编码

个人编码

人□编号

出生日期

性别

民族

证件类型

□

1

身份证

□

2

残疾证

□

3

军官证

□

4

无

证件号码

联系电话

联系电话

(

备用

) 

是

否

新农合

□是□否

新农合

卡

号

所在家庭

户类型

□

01-

般贫困户

□

02

低保户

□

03

五保户

□

04

低保户贫困户

□

05-

般农户

□

06

五保贫困户

所在户计划

生育类型

□

01

独生子女户

□

02

双女户

□

03

计划生育特殊家庭

□

04

其他

家庭住址

省

(

区、

市

) 

市

(

地、州

、盟

) 

县

(

市、区

、旗

) 

镇

(

乡、

街道

) 

村

(

社

区

) 

村民小组

门牌号

人员状态

□有此人

□无此人

与户主的

关系

文化程度

劳动

技能

□

1

普通劳动能力

□

2

技能劳动能力

□

3

丧失劳动能力

□

4

无劳动能力

电子健

康档案

□有

□无

扶贫年度

脱贫状态

□

1

己脱贫

(

国家扶贫办反馈

) 

□

2

己脱贫

(

当地扶贫办反馈

) 

□

3

未脱贫

脱贫日期

施策

落实

情况

□

1

健康专项帮扶措施到位

□

2

健康专项帮扶措施实施中

□

3

健康专项帮扶措施未到位

□

4

无

治疗

效果

□

l

治愈

□

2

病情好转

□

3

长期康复治疗

□

4

死亡□

5

治疗中

医疗保障

□无

□新农合

□职工医保

□城镇医保

□大病保险

□商业保险

□其他

疾病确诊信息：

疾病序号

疾病确诊状态

疾病

代码

疾病名称

疾病二级名称

确诊

日期

确诊机构

医院

级别

医院

类别

救治

种类

属地

疾病

l 

□需治疗

□未施救前已治愈

□死亡□健康

□大病集中救治

□慢性签约服务管理

□兜底保障

□其他

□县内

□县外

疾病

2 

□需治疗

□未施救前己治愈

□死亡□健康

□大病集中救治

□慢性签约服务管理

□兜底保障

□其他

□县内

□县外

疾病

3 

□需治疗

□未施救前己治愈

□死亡□健康

□大病集中救治

□慢性签约服务管理

□兜底保障

□其他

□县内

□县外

填表人：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话：

单位级别：□县□乡□村

类型：□医疗机构□非医疗机构

单位名称：

审核人：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话：

单位级别：□县□乡□村

类型：□医疗机构□非医疗机构

单位名称：

注：

1. 

文化程度填报代码：

1-

文盲或半文盲，

2-

小学，

3-

初中，

4-

高中，

5-

大专及以上，

6-

学龄前儿童。

2. 

医院级别填报代码：

1-

三级医院，

2-

二级医院，

3-

一级医院，

4-

社区卫生服务中心，

5-

乡镇卫生院，

6-

村医务室。

3. 

医院类别填报代码：

1-

综合医院，

2-

中医医院，

3-

中西医结合医院，

4-

民族医院，

5-

专科医院，

6-

护理院。

填表日期：

年

月

日

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