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健康体检问卷

来源：泰然健康网时间：2025年05月04日 22:54

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1、健康体检问卷健康体检问卷调查对疾病诊断、健康风险评估及健康指导起着重要作用，请您务必认真填写。我们充分尊重您个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题，并在相应处打。体检中心名称_ 本人身份证号_ 填空题 *A、个人基本信息A1、姓名_ 填空题 *A2、性别：单选题 *男女A3、民族：单选题 *汉族其它A4、电话：填空题_A5、婚姻状况：单选题 *未婚已婚丧偶离婚其他A6、教育程度：单选题 *研究生及以上大学专科或本科高中中专技校初中及以下A7、目前职业：单选题 *国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民学生现役军人自由职业者

2、个体经营者无业人员退(离)休人员其他A8、家庭所在地：_省/直辖市_市/区 _街道/乡镇填空题 *A9、工作单位所在地：_省/直辖市_市/区_街道/乡镇填空题 *A10、身高_cm 体重_kg 血压：收缩压_mmHg 舒张压_mmHg 填空题 *B1、近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？单选题 *很好好一般不好很不好B2、本人疾病史: 单选题 *无 (请跳至第94题)有如选择“有”进入选择项1、糖尿病患病与否：单选题 *是否 (请跳至第19题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第19题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *2、高血压：患病与否：

3、单选题 *是否 (请跳至第24题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第24题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *3、血脂异常：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第29题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第29题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *4、心脏病：患病与否单选题 *是否 (请跳至第34题)患病时长_年填空题 *用药与否单选题 *是否 (请跳至第34题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *5、肺部疾患：患病与否单选题 *是否 (请跳至第39题)患病时长_年填空题 *用药与否：

4、单选题 *是否 (请跳至第39题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *6、脑血管病：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第44题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第44题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *7、肝脏疾病：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第49题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第49题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *8、肾脏疾病：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第54题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第54题)用药名称：_ 填空题 *

5、治疗时长：_年填空题 *9、哮喘：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第59题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第59题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *10、关节炎或风湿病：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第64题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第64题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *11、痴呆或帕金森：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第69题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第69题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *12、甲状腺疾病：患病与

6、否：单选题 *是否 (请跳至第74题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第74题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *13、精神疾病：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第79题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第79题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *14、妇科疾病：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第84题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第84题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *15、恶性肿瘤：患病与否：单选题 *是否 (请跳至第89题)患病时长_年

7、填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第89题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *16、其他疾病:患病与否：单选题 *是否 (请跳至第94题)患病时长_年填空题 *用药与否：单选题 *是否 (请跳至第94题)用药名称：_ 填空题 *治疗时长：_年填空题 *B3、家族史: 单选题 *无 (请跳至第97题)有如选择“有”进入选择项父亲母亲中患有：多选题 *糖尿病高血压血脂异常心脏病慢阻肺肝炎脑血管病精神疾病恶性肿瘤没有兄弟姐妹中患有：多选题 *糖尿病高血压血脂异常心脏病慢阻肺肝炎脑血管病精神疾病恶性肿瘤没有C、生活方式信息C1、您吸烟吗？单选题 *吸烟不吸烟但

8、常吸入二手烟 (请跳至第99题)不吸烟且不吸入二手烟 (请跳至第99题)已戒烟C2、您已经吸烟_年，每日吸烟量约为_支(不吸烟者跳过此题) 填空题 *C3、您饮酒次数？单选题 *不饮酒 (请跳至第103题)已戒酒 (请跳至第103题)每月少于1次每月1-9次每月10-30次C4、您饮酒主要种类？多选题 *不饮酒白酒啤酒红酒黄酒其他C5、您每月饮酒量？单选题 *不饮酒轻度饮酒(10斤)C6、您的饮酒史？饮酒_年(不饮酒者跳过此题) 填空题 *C7、您的饮食习惯？多选题 *荤素均衡荤食为主素食为主；且口味偏于：多盐多油多糖其他C8、您一天就餐：_次；填空题 *_吃饭规律单选题 *是否每

9、周至少5次及以上吃早餐单选题 *是否C9、您每天的夜间睡眠时长_小时，午睡_小时填空题 *C10、您主要锻炼方式？多选题 *散步快步走跳舞慢跑骑车没有C11、您每周运动次数？单选题 *5次C12、每次运动时间？单选题 *10分钟10-29分钟30-59分钟60分钟C13、若您是女性，请问你是否绝经单选题是，已绝经_年 _ * 否D、心理及精神压力D1、您感觉工作/生活压力怎么样？单选题 *很小较小适中较大很大D2、您平时的心理状态？单选题 *积极乐观消极低落平静不易改变非常容易受外界D3、您感到闷闷不乐，情绪低落吗？单选题 *没有偶尔经常D4、您容易情绪激动或生气吗？单选题 *没有偶尔经常D5、您感到精神紧张，很难放松吗？单选题 *没有偶尔经常D6、您比以往容易紧张和着急吗？单选题 *没有偶尔经常D7、您容易发脾气，没有耐性吗？单选题 *没有偶尔经常D8、您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？单选题 *没有偶尔经常D9、您容易焦虑不安、心烦意乱吗？单选题 *没有偶尔经常D10、您感觉压抑或沮丧吗？单选题 *没有偶尔经常D11、您注意力集中有困难吗？单选题 *没有偶尔经常问卷到此结束，谢谢您！

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