复工返岗人员健康证明.docx

企业开复工返岗职工健康证明 本人情况 姓 名 1性别 年龄 联系电话 单 位 详细住址 *月*日（含）至今是否有岀行到***区域外情况 □是□否 出行地点 是否有与重点区域人员、确诊病例、疑似病例接触情况 □有口无 是否出现过发热,咳嗽,胸闷、乏力等症状 □是□否 返回后是否进行14天居家医学观察□是□否 目前身体状况□健康□度好口疾病 家庭成员情况 姓 名 |性別 年龄 联系电话 单 仲 详细住址 *月*日（含）至今是否有岀行到***区域外情况□是□否 出行地点 是否有与重点区域人员、确诊病例、疑似病例接触情况 □有口无 是否出现过发热、咳嗽、胸闷、乏力等症状 □是□否 返回后是否进行14天居家医学观察 □是□否 目前身体状况□健康□度好口疾病 姓 名 1性别 |年龄 联系电话 单位丨 详细住址 *月*日（含）至今是否有出行到*朴区域外情况 □是□否 出行地点 是否有与重点区域人员、确诊病例、疑似病例接触情况 □有口无 是否岀现过发热,咳嗽,胸闷、乏力等症状 □是□否 返回后是否进行14天居家医学观察□是□否 日前身体状况□健康□良好□疾摘 姓 名 |性别 年龄 联系电话 单 位 详细住址 *月*日（含）至今是否有出行到***区域外情况 □是□否 出行地点 是否有与重点区域人员，确诊病例，疑似病例接触情况□有口无 是否出现过发热，咳嗽、胸闷、乏力等症状 □是□否 返回后是否进行14天居家医学观察□是□否 目前身体状况□健康□良好□疾柄 以上内容属实，本人对此负貴。申报人（签字）： 申报人是否连续21天居住在该村（社区）：□是□否 申报人是否出现过发热、咳嗽、胸闷、乏力等症状 □是□否 帮扶单位（签字）:联系电话： 村（社区）（签字）：联系电话：村（社区）（盖章）： 本证明仅作为新冠肺炎疫情防控期间**县企业复工职工返岗证明。 本证明复工人员为填表前21天居住并接受本村或社区管理的人员。 本证明一式五份,企业，村（社区）、联企部门、行业主管部门、工信局各留存一份。

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