中华胃肠外科杂志2016-01-18
作者：尹淑慧赵克
摘要
100多年来人们对直肠肛门抑制反射的认识不断深入，从发现该反射在先天性巨结肠诊断中具有重要意义，到其发生发育、反射通路、神经调控、生理功能等各方面都有了较深入的探索。目前已经认识到它在许多其它疾病中也都有较为特异的表现。直肠肛门抑制反射已成为直肠肛管压力检测中不可缺少的一项重要内容。本文就直肠肛门抑制反射的研究进展做一综述。
早在1877年，Gowers就发现扩张动物直肠后可引起肛管松弛。这一现象在人类身上同样存在，被称为直肠肛门抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）。1967年，Schnaufer等发现先天性巨结肠患儿RAIR消失，从此检测RAIR成为该病的重要诊断手段之一。近年来，随着肛门直肠病理生理研究方法的不断改进，人们对RAIR的认识也不断深入，在临床应用和基础研究领域均取得了许多重要进展。现就RAIR的研究进展综述如下。
一、认识RAIR
1.RAIR出现时肛管静息压压力曲线的变化：
RAIR是直肠肛门压力检测的重要内容。采用水灌注法测定直肠肛门压力，当向球囊内注气或注水扩张直肠时，经过短暂的时间间隔，压力曲线由基线水平出现短暂的小幅上升，随即出现较长时间的大幅度压力下降，然后缓慢恢复至基线水平。这就是一个完整的RAIR。见图1中图形的变化分别代表了潜伏期、肛门外括约肌收缩[也称为直肠肛门兴奋反射（rectal anal excitory reflex，RAER）]和肛门内括约松弛，测量数据包括松弛剩余压力（下降至波谷时的压力值）、抑制/松弛率（1-剩余压与基础压的比值）及抑制时长（压力下降20％起至压力恢复至80％止所经历的时间）。多数人的该曲线潜伏期很短，外括约肌收缩带来的压力上升通常也不明显，故RAIR主要代表了直肠扩张时肛门内括约肌的松弛／抑制。采用高分辨率固态测压法时，压力高低的变化以颜色深浅表示，但原理与水灌注法是相同的。
2.RAIR出现时肛门直肠的形态变化：
RAIR发生时，应用经阴道超声或经会阴超声可同步观察到肛门直肠的形态变化。Orn?等的研究向10名健康女性直肠内注入少量水引发RAIR，在测压导管监测到肛管压下降时，超声图像观察到：直肠内容物距肛缘的距离平均从33 mm下降到20 mm，耻直肌上缘平面的内括约肌口径平均从11 mm增大到16 mm;RAIR结束时伴随着内括约肌收缩回静息状态、肛管内容物返回于直肠内。在此过程中，内括约肌舒缩活动均是非自主性的，受检者并无排粪感。
二、RAIR的生理意义
Zbar等发现，直肠肛门兴奋反射只存在于肛管中段及远段，而不存在于肛管近段，与肛门外括约肌分布一致，证明了直肠肛门兴奋反射由肛门外括约肌收缩引起。曾经认为，RAER对防止污粪有重要作用，推测排粪失禁患者可能存在兴奋反射缺失；但Kaur等发现便秘患者该反射缺失发生率较正常人和排粪失禁患者更高。因此，我们无法判断是因为失禁RAER代偿性增强，还是在维持自制方面本来就是内括约肌更为重要。所以，RAER的生理意义还有待于进一步阐明。
不止是向直肠内注气、注水能引发内括约肌松弛（RAIR），在实验中团块物、电刺激均可以引发RAIR出现，甚至不需要特殊"诱导物"，每小时肛管也可以自发性舒张约达7次，称此为短暂肛门内括约肌松弛（transient internal anal sphincter relaxation，TASR）。推测当肠内容物（粪便）随肠蠕动下降至直肠达一定阈值时，即可引发TASR，肛门内括约肌舒张、肛管压力下降，从而使得肠内容物能够进一步下行，得以与肛管上缘的黏膜接触，黏膜上的感受器可以分辨出肠内容物是气体、液体还是固体，这个精细分辨的过程有学者描述为"抽样（the sampling reflex）"，并认为"抽样"对维持肛门节制有重要意义。TASR与RAIR似乎并不完全是同一回事。在B超监测的RAIR过程中，可以明确看到肠内容物的下移，但患者并无排粪感；而在TASR过程中患者常常能够感受到排气或排粪感。临床中，我们做肛门直肠压力检测时也发现，引发RAIR的容量与初感觉容量相近或呈正相关，而与引发排便感的容量相差较远。RAIR或许只是研究者在较小容量（一般认为10～30 ml为正常）刺激下模拟到的一部分TASR。
三、RAIR发生的生理基础
de Lorijn等研究了16例26周以上（停经平均29周）的健康早产儿，检查发现13例（81%）存在RAIR,3例未测出者有2例，原因是静息压过低（仅为5 mmHg）不容易检测。另一项研究假定胎粪延迟排出的早产儿是因为RIAR还没有发育好，结果发现，10例早产儿（28～31周），平均体质量不足1.5 kg，延迟排胎粪48～105 h,RIAR均存在，提示早产儿胎粪排出延迟并非由RIAR缺失造成。这些研究都说明RAIR在胎儿孕中期就已经发育完善了。
RAIR不依赖于高级中枢。Pfefferkorn等报道77例无巨结肠症的儿童（其中76例经过直肠活检确定有神经节）在全身麻醉状态下仍然能测出RAIR，由此可推测RAIR可能是由低级反射中枢，甚至不需要中枢就能完成的。脊髓损伤、骶神经根横断后RAIR仍然存在。研究认为，RAIR的反射弧完全位于直肠壁、肛管和肛门内括约肌中，不需外源性内脏神经参与，将肛管直肠全部外源性内脏神经切断、或将肠管全部离断后，该反射仍存在。该团队还研究了去神经、不去神经猪5-HT4激动剂莫沙必利对RAIR的影响，结果发现莫沙必利均能增强RAIR。我国学者也发现，刺激大鼠距肛缘2 cm和4 cm处直肠引发RAIR时，去神经和不去神经两组间门静脉内P物质的含量没有差异，也说明RAIR的存在不依赖于外源性内脏神经。
RAIR的感受器存在于直肠壁内，但是在黏膜层还是黏膜下层、肌层，目前尚不清楚。甚至有个别学者认为存在于盆底肌中。这个假说可以解释为什么临床能见到直肠全切除后部分患者RAIR仍然存在，或者RAIR随着术后时间的延长能够恢复。虽然RAIR的存在与否只依赖于直肠壁本身，但RAIR的调控有赖于自主神经系统的完整性。腰2以下脊髓损伤能见到RAIR的调控作用消失，表现为RAIR的参数发生改变。Pfefferkorn等的研究还证实全身麻醉术前应用咪达唑仑、阿托品以及神经肌肉阻滞药物均不影响RAIR，但是应用格隆溴铵（一种长效抗胆碱能药物）者存在RAIR阴性。Paily等的研究也发现长期服用抗胆碱药物舍尼亭会导致RAIR潜伏期延长、抑制深度减少。进一步证明了自主神经（尤其是副交感神经）对RAIR的调控作用。引出RAIR所需的直肠最佳刺激部位是肛管静息压最高处，此处最能反映内括约肌功能。RAIR反射的核心内容就是肛门内括约肌的有效松弛，而内括约肌有效松弛有赖于反射弧的完整性，包括内括约肌本身、肠壁内神经节、神经递质等共同作为一个整体的完整性。
内括约肌松弛的直接神经递质是一氧化氮（NO），而NO的合成酶有nNOS和eNOS两种（以L-精氨酸为底物，在NOS的催化下生成NO）。为研究RAIR的产生与哪种NOS有关以及Cajal间质细胞（interstiti返回搜狐，查看更多
