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术后首次病程记录模板.docx

来源：泰然健康网时间：2025年07月15日 19:18

XX市 XX医院术后首次病程记录姓名： [ 姓名]性别 : [ 性别 ]年龄： [ 年龄]科室： [ 科室]床号： [ 床号]住院号： [ 住院号 ] 患者，马兰，女， 25岁，术前诊断： 1、G1P0孕 40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早破；3、左（L) 侧腹股沟直疝。因“足月活胎、胎膜早破、社会因素” 于 2011年 12月1日00:55 在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约 15cm的手术切口，并逐层开腹。术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03 以 LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。缩宫素针 10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用 1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。之后请外科李建民主任协助进行左（ L) 侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号： 1106501）。清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳, 术中出血约 300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约 300ml，补液 1000ml，术毕血压 120/80mmHg, 手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。术后诊断： 1、G1P1孕40+1w单活胎头位剖宫产；、胎膜早破；、左（ L) 侧腹股沟直疝修补术后。主治医师：年月日时分