首页资讯病历书写要点全解析，助你书写高质量医疗记录！

病历书写要点全解析，助你书写高质量医疗记录！

来源：泰然健康网时间：2025年08月03日 06:17

病历，作为医疗活动的详细记录，不仅是对患者治疗过程的忠实反映，更是解决医患纠纷时的关键法律证据。在医患关系日益复杂的今天，病历的重要性愈发凸显，其涵盖的范围广泛，内容繁杂。

一、精辟且准确地阐述主诉

主诉是患者就医时所描述的主要症状或体征及其发病时长。这一信息以阿拉伯数字表示时间，症状或体征在前，发病时限在后，为医生提供诊断疾病的思路引导。

例如，“间或咯血，病史1年”，这样的主诉提示可能存在肺部或支气管的某种疾病。同时，主诉的时间与现病史的时间应保持一致，且第一诊断必须与主诉内容相契合。

对于某些特殊患者，如食管癌化疗患者，其主诉可采取诊断式体检方式，例如，“食管癌术后6个月，第2次住院化疗”，其中包含癌症诊断、手术部位、时间以及治疗需求等信息。

二、现病史

现病史是详细记录患者当前疾病的发生、发展、诊疗经过的医学文书。它必须按照时间顺序，逐一记录患者的主要症状特点、症状演变过程、伴随症状，以及诊疗措施和结果。此外，还需关注患者的睡眠、饮食等日常生活状况的变化，并收集与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料。

在询问病史时，应系统而全面地进行，确保不遗漏任何关键信息。同时，体检环节也至关重要，必须认真仔细地按照诊断学入院记录的要求进行书写。体检的重点包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染等体征，以及进行皮肤、颈部、肺部、心脏等各系统的详细检查。

此外，根据病情需要选择适当的化验、心电图、X光、CT、超声波等检查手段，以助于疾病的诊断和鉴别诊断。我们反对过度检查，也反对无必要的检查，力求以最合理的检查方案为患者提供最优质的医疗服务。

三、病程记录

病程记录是详细记载病人入院后的治疗进展和病情变化的医学文书。其核心内容应聚焦于病人出现的休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐等症状，以及手术时间的确定、治疗经过和最终转归。

首次病程记录通常由当班医生负责撰写，这份记录能充分展现医生的诊疗思维。在病程记录中，应明确体现二级查房、三级查房以及疑难病例讨论的重要环节。对于危重病人的抢救工作，必须确保有上级医生的参与，避免单独作战，以防范医疗纠纷。

此外，任何重要药物的调整，例如抗生素、强心药、降压药或升压药等的更改，都应在病程记录中详细体现。同时，病人的各项辅助检查结果、腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作情况，都应在当天的病程记录中予以记载。对于外科病人，应明确手术指征并记录手术时间，因为时间对于救治病人而言至关重要。

在术前讨论和手术记录方面，应严格按照卫生部的相关要求进行书写。务必重视会诊医生的意见，并确保会诊单上注明具体的会诊时间。同时，手术主刀医生应亲自撰写手术记录，以体现其专业性和责任性。若邀请院外教授进行手术，也应要求其亲自书写相关的医疗文书，如手术记录和会诊单等。

四、诊断

诊断过程应遵循医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断要求，特别强调对第一诊断和重要并发症的准确书写。单纯的症状描述，如肾绞痛或急性尿潴留，不应作为第一诊断，而应追溯到具体的病因，如肾结石或输尿管结石并发的肾绞痛。对于死亡病人的诊断，应明确指出导致死亡的主要疾病。若在诊疗过程中出现修改或补充诊断的情况，务必将其详细记录在入院记录和病志中。

五、医嘱

医嘱的书写应具有明确针对性，例如，对于诊断为冠心病并发肺部感染的病人，医嘱中应首先书写抗生素治疗的内容。同样，对于心衰和休克病人，这一原则同样适用。然而，这一点在临床实践中常被忽视，可能导致不良后果。因此，务必确保医嘱与诊断保持一致，并且长期医嘱和临时医嘱应由当班医生亲自书写。

六、详细记录关键变化与采取措施

在大型抢救过程中，应建立专门的记录档案，以便详细追踪病人的病情变化。当病人不幸离世时，务必保存其心电图记录，以供后续分析和参考。在抢救过程中，应当时刻观察病人的病情动态，确保抢救措施及时且有效，同时准确记录抢救的具体时间，精确到分钟。此外，抢救措施的记录应充分展现科室的团队力量和人员参与情况，力求让病人及其家属感受到满意的医疗服务。

七、其他注意事项

（1）在病人入院后，务必及时、准确且全面地填写各类告知书。这是预防医疗纠纷的关键步骤。
（2）对于死亡病例的讨论记录，应认真进行并详细书写。这不仅是对经验的总结，也是医疗水平不断提升的重要环节。特别是对死因的分析，需要听取各级医生的意见，并在7天内完成讨论，同时经过科主任的审查和签字。
（3）出院医嘱必须具体明确，避免使用空洞的语言，如“继续抗炎治疗”等。应提供药物的具体名称、数量、用法和时间，以及出院后的复查或治疗安排。
（4）在病人住院期间，科主任应至少进行一次查房记录，以确保医疗质量。
（5）病历首页的书写应严格遵循卫生部的规范，确保各项内容完整。常见的信息遗漏包括电话号码、住址、损伤或中毒的外部因素等。同时，出院记录与病历首页的诊断必须保持一致。
（6）所有签名必须由医生本人完成，不得代签。
（7）病历的修改应遵循卫计委的要求，不得使用擦、挖等手段。

综上所述，为了确保医疗安全和医疗质量，我们必须遵循“病历书写基本规范”，按时、按质、按量完成病历的书写工作。