三甲 邱立新 副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 病史书写要求
6834人已读
1. 入院录24小时内完成，非手术病人主诉不得出现疾病名称，字数不超过20字
2. 现病史需包含主要症状，影像学转移部位，病理结果，基因类型，（免疫组化等写在后续的病理组织检查里）既往治疗的时间，方式，疗程数，最佳疗效，主要毒性，末次用药时间，重要的肿瘤标记物如CEA，NSE变化。
3. 个人史，家族史不要遗漏
4. 查体，每次入院测体重，病史需包含体表面积。本科检查包含ECOG和NRS评分。查体手术疤痕及包块需在图中标注
5. 试验室检查及CT等结果需为最近结果
6. 诊断需包含原发肿瘤，转移部位，TNM分期，主要基因类型如RAS，BRAF，HER2，48小时主治诊断不要遗漏。
7. 首病8小时内完成，病例特点部分可适当精简，体检中包含ECOG和NRS评分
8. 首病鉴别诊断两个疾病，主治首次鉴别三个疾病，不雷同
9. 首次主治及主任查房补充病史不能写无，可写入院检查结果或阳性体征
10. 主治，主任查房中诊疗方案需有化疗方案名称，及用药剂量，注意事项包含该化疗方案相对的主要毒性，不可笼统地写检测毒性反应
11. 化疗当日需有主治或主任查房记录，首次主治主任查房可替代。
12. 如没有特殊治疗检查，则可每三日书写一个主治或主任查房。互相间隔
13. 出院当日需有主治查房记录，若有出院带药，出院当日主治查房和出院小结中要有体现。
14. 24小时内出入院录，需要包含以上第2.7.10.13条内容
15. 如有止痛药物使用或输血或抗生素应用，使用当天病程记录需包含使用指针及评分，用法用量，用后需记录改善情况。
本文是邱立新版权所有，未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
