住院医师教学查房流程与实施要点

郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师

一、概述：

住院医师教学查房是通过教学互动，对患者的临床诊治过程进行剖析与学习，贯彻“以患者为中心”的医疗服务的理念，培养住院医师的核心胜任力。

住院医生核心胜任力主要体现在下列六方面：

1、职业素养：救死扶伤，病人为中心。

2、专业能力：（1）.规范、有效收集病情信息。（2）.信息整合、归纳、分析、诊断。（3）.临床技能。

3、病人管理能力：（1）.细致观察病情变化。（2）.合理安排病情处置优先次序。（3）.制定个体化诊疗方案

4、沟通合作能力：同理心、互信和谐医患关系，有效沟通。

5、教学能力。

6、学习能力。

二、教学查房实施流程：

第一阶段：

1、教学查房参与成员相互介绍：介绍参与查房的成员，明确各自角色。

2、患者基本信息：介绍患者一般情况。

3、介绍教学目标：介绍教学目标、分层递进。

4、教学查房流程与时间分配：示教室5-10分钟，床旁15-20分钟，示教室4-60分钟。

5、住院医师角色分配与发言规则：角色分配、发言规则、站位要求。

6、人文关怀与隐私保护措施：强调尊重患者，保护隐私。

第二阶段：

1、查房床旁站位：站位要适应环境、病床设置及患者情况。

2、住院医师脱稿汇报病史：清晰陈述病史，控制时间在5-6分钟。

3、病史信息核实与补充：关注信息遗漏、错误、矛盾。

4、体格检查实施与示范：考察住院医师发现阳性及阴性体征的技巧与思路，但不宜在床旁直接指出住院医师的操作错误。

5、床旁查房的收尾：总结病史汇报与体格检查，展示医患沟通技巧（人文关怀）。

第三阶段：

1、床旁查房过程总结与反馈：指导医师对病史汇报、问诊与查体进行点评，提出改进建议。

2、病例特点归纳与总结: 住院医师对病例特点进行归纳与总结，提升病例内涵的书写方法。

3、鉴别诊断、辅助检查思路：探讨诊断假设，提出辅助检查思路，为确诊提供依据。

4、检查结果分析与明确诊断：分析解读辅助检查结果，明确诊断，指导诊疗方案制定。

5、诊疗方案讨论与制定：讨论并制定具体的诊疗方案，权衡利弊，以患者为中心。

6、总结、点评和提问：对教学查房过程进行总结，提出课后学习问题，提供学习参考资料。

三、教学查房实施要点

（一）、查房前准备

1、老师准备：

（1）、确定病例，查看信息，发现医疗文书存在问题。

（2）、围绕患者目前存在的临床问题，确定本次教学查房的教学目标、需要住院医师拓展的知识点，以及教学过程中的重点和难点。

（3）、准备相关的临床和教学资料含讨论问题，提前发给住院医师。

（4）、与主管住院医师进行充分地交流，包括病例资料的准备、准备讨论的主要问题、其他住院医师的分工、教学查房的整体安排等。

（5）、建议制作ppT，幻灯片数量不宜太多

2、住院医师的准备：

（1）、主管住院医师负责准备完整的病历资料，包括病史、体格检查、辅助检查、入院后的病情变化、诊疗过程及预后评估等，准备汇报。

（2）、其他住院医师应对教学查房病例进行总结病例特点、提出初步诊断、鉴别诊断、下一步检查方案及其依据、处理原则和治疗计划。

（3）、了解患者入院后至实施本次教学查房前的病情变化，提前准备好教学查房过程中需要讨论的问题，进行文献检索和阅读，并思考初步解决方案。

（二）、教学查房实施步骤和要点：

1、、示教室

（1）、指导老师先自我介绍，住院医师相互介绍姓名，年级及专业。

（2）、指导老师介绍教学查房患者的基本信息与教学目标、注意事项（如医患沟通、人文关怀与隐私保护等）及查房中住院医师角色分配。在示教室，5～10 分钟。

教学查房的目标和要求：

（1）、概括疾病特征并提出诊疗原则；

（2）、展示床旁诊查及医患沟通技能；

（3）、分析临床诊断与治疗决策思路；

（4）、提出临床问题并开展自主学习；

（5）、体现人文关怀与职业素养要素。

2、临床信息采集阶段

（1）、住院医师脱稿汇报病史（5～6 分钟）。

（2）、全体医师要关注住院医师汇报信息的遗漏、错误或矛盾的内容。

（3）、指导老师先引导全体住院医师补充询问后，再补充问诊示范，核实和纠正误差。

3、指导体格检查

（体检前后注意手消毒）

（1）、指导老师明确体检部位或让住院医师根据目前病人情况，定出需要重点体检部位，再进行重点体检。

（2）、体格检查者应站在患者的右侧

（3）、指导医师和其他住院医师应仔细观察体格检查过程，发现步骤遗漏或错误等问题。

（4）、体检完成后，操作的住院医师要汇报体格检查发现。

（5）、指导医师引导全体学员补充，并亲自示范遗漏及正确手法。

（6）、在与患者交流中示范医患沟通、人文关怀、健康宣教。

（7）、注意事项：体格检查过程中指导医师要随时观察患者的感受和隐私保护。如患者感到不适，指导医师可以随时终止操作，但不宜在床旁直接指出住院医师的操作错误。

4、返回示教室：

（1）、指导医师对床旁诊疗环节进行扼要地小结。

（2）、指导病历文书规范书写：

1）、全体住院医师提出对病历文书的修改意见，

2）、老师指导并强调提升病历内涵的书写方法（参考住院病历书写指导教学指南）。

（3）、指导病例特归纳：

1）、住院医师病例特点归纳报告，

2）、全体住院医师补充，

3）、老师指导示范，ppT显示正确的病例特点规范书写。

（4）、熟练引导住院医师进行诊断与鉴别诊断的分析与讨论，做出诊断并列出诊断依据。

（5）、结合鉴别诊断过程，指导住院医师分析解读辅助检查结果，讨论诊断思路。

指导住院医师分析解读辅助检查结果，让住院医师先解读，老师再指导。

（6）、充分讨论并引导住院医师制订具体的诊疗方案，体现循证医学及“以患者为中心”理念。

（7）、讨论环节注意点：

1）.结合病例，重点突出，难点讲透。

2）、介绍新进展。

3）、要适时归纳与总结。

4）、 始终围绕教学查房病例展开，培养住院医师信息收集与诊断决策的临床技能（如果做成知识性小讲课，本项不得分）。

5）、互动充分，鼓励住院医师充分发表观点、相互提问与补充。

6）、结合病例合理运用ppT，可与板书结合，切忌做成小讲课课件。

7）、合理教授专业英语词汇。

8）、融入课程思政内容。

9）、合理对住院医师开展分层教学，一般可让低年资住院医师负责临床信息采集、归纳总结、提出初步鉴别诊断分析，中高年资住院医师负责补充诊断分析、提出具体治疗计划等。

（8）、指导医师总结：

1）、指导住院医师总结，回顾教学目标的达成。

2）、点评住院医师参加教学查房情况。内容在ppT显示以备忘。

3）、自然而然地融入思政。

4）、提出课后学习问题，提供学习资料及参考文献。

住培教学查房圆满结束。

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