致死致残率超 85%！中国院士团队最新研究，或改写全球指南

本文作者：丁二丫

「4.5 小时内溶栓」，是卒中治疗领域长期以来的共识。[1]

不过，4.5 小时转瞬即逝，从发病到识别、转运，稍有耽搁就可能让患者错过这个「黄金时间窗」。因此，如何安全有效地延长溶栓时间窗，一直是卒中治疗领域的研究重点。

2024 年，由中国卒中学会编写的《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南 2024》更新，基于首都医科大学附属北京天坛医院王拥军院士团队的 TRACE-III 研究证据，率先提出：特定条件下，缺血性卒中患者的溶栓时间窗，可以延长至 24 小时。

而对于基底动脉闭塞这一高致残性卒中类型，此前只有 2024 年欧洲 ESO/ESMINT 指南，基于专家共识推荐这类卒中的晚时间窗溶栓。[20]一些指南也已经关注到了相关证据的缺失。[2]

在近期的 2026 年国际卒中大会（ISC）上，王拥军院士团队发布了 TRACE-5 研究的最新亚组数据。TRACE-5 研究首次证实，对于基底动脉闭塞性卒中，溶栓时间窗也能安全有效地拓宽到 24 小时。[3]TRACE-5 的主结果数据也在同日登上顶刊《柳叶刀》。

图源：参考资料 3

丁香园特邀 论文第一作者、北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任熊云云 共同解读。

延长至 24 小时，中国团队首次证实

基底动脉闭塞是一种较为罕见的大血管闭塞，在急性缺血性卒中中仅占 1%左右。发生率不高，但危害很大。基底动脉是供应脑干、中脑、丘脑、小脑等关键结构的主干大血管，因此一旦发生闭塞，自然病程十分凶险。据报道，如果未能有效再通，基底动脉闭塞的致死率可超过 85%。[4]

基底动脉闭塞引起的 (A) 小脑、脑桥梗死；(B) 中脑、小脑梗死 图源：参考资料 4

对于类似这样的大血管闭塞型卒中，血管内机械取栓是目前最有效的再通治疗方式之一。多项研究表明，发病后 24 小时内进行机械取栓，可以带来明确的临床获益。[5～7]

然而，取栓并不是个简单的操作，不仅需要专业的神经介入团队和设备，还需要完整的卒中绿色通道和影像技术的支持。目前全球血管内机械取栓的普及率中位数只有 2.79%，2023 年国内有符合取栓条件的卒中患者中，只有 7.1% 人进行了取栓。[8,9]

相比之下，静脉溶栓治疗的门槛就低了很多，只需要通过外周静脉给药，尤其是新一代溶栓药「打一针就完事」，甚至不需要使用输液泵，在最基层的医疗机构、甚至转运途中都能操作。

不过，过去通常认为，只有发病后 4.5 小时内进行静脉溶栓才是安全的。TRACE-5 研究想要回答的问题便是：对于基底动脉闭塞造成的卒中，是否能安全有效地将溶栓的时间窗从 4.5 小时延长到 24 小时呢？

TRACE-5 是一个前瞻性、开放标签、盲终点的 3 期 RCT。研究团队从国内 66 个卒中中心招募了 452 名发病 24 小时内的基底动脉闭塞患者，随机分入试验组和对照组。试验组患者在随机化后立即接受单次推注替奈普酶治疗，而对照组患者则接受标准治疗，其中可包括发病 4.5 小时内阿替普酶治疗，抗凝或抗血小板治疗。两组患者均可接受机械取栓。

研究用改良 Rankin 量表（mRS 评分）来评估患者的残疾程度。在治疗后 90 天，试验组中有 38% 的患者（83 人） mRS 评分达到 0～1（无残疾）或回到发病前的评分值，而对照组中只有 29% 的患者（66 人）达到这一标准，试验组的无残疾率是对照组的 1.5 倍（95% CI 1.09～2.08，p=0.014）。

图源：参考资料 3

过往对于延长溶栓时间窗的担忧其实是在于出血：溶栓治疗本就伴随着出血风险，而随着卒中发病时间的推移，可挽救的脑组织在减少，因此在延长的时间窗进行溶栓，血管再通的收益未必能超过出血的风险。

在 TRACE-5 研究中，随机化分组后 36 小时内，试验组有 2% 的患者（4 人）发生了症状性颅内出血，在对照组中则有 3% 的患者（7 人）出现，两组的症状性颅内出血率没有统计学差异（p=0.39）。

图源：参考资料 3

总的来说，TRACE-5 研究有力地证明了，对于急性基底动脉闭塞的卒中患者而言，在延长时间窗（发病后 24 小时内）使用替奈普酶静脉溶栓是安全且有效的。

无需复杂评估，基层也能延长时间窗

其实早在 2024 年发布的 TRACE-III 研究中，溶栓时间窗延长到 24 小时的安全性和有效性就得到了初步证明。[10]

整理自参考资料 3,10

从 TRACE-III 到 TRACE-5，最主要的差异是 2 点：

●TRACE-III 关注前循环闭塞，而 TRACE-5 则关注后循环闭塞；

●TRACE-III 采用了「灌注成像证明有可挽救脑组织」作为入组条件之一，而 TRACE-5 则并没有这个要求。[3,10]

在基于 TRACE-III 及其它研究证据更新的《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南 2024》中，前循环大血管闭塞、灌注成像不匹配，都是延长溶栓时间窗到 24 小时的必要条件。[2]

图源：参考资料 11

灌注成像是一类用于评价组织血流动力学状态的功能性影像技术，常用的包括 CT 灌注成像（CTP）、灌注加权成像（PWI）等。灌注成像可以量化脑组织的血流情况，在卒中领域常用于判断「可挽救脑组织」与梗死核心等关键指标。[12]

但灌注成像并不是一个在所有医疗机构都能常规开展的技术。2021 年美国的一项研究显示，急性缺血性卒中病例中有 69% 都是在没有 CTP 的医院中就诊的，全部病例中只有 3% 接受了 CTP 检查。[13]

也就是说，如果基底动脉闭塞的溶栓时间窗延长能够不依赖灌注成像筛选，那么这将会是一个「基层也能参考」的治疗方案。

不过，TRACE-5 能够「不依赖灌注成像」，和基底动脉闭塞这一卒中亚型的特殊性有很大关系。

基底动脉闭塞的自然病程非常凶险，致死率和致残率都远高于前循环闭塞。这便意味着，基底动脉闭塞治疗的风险-收益平衡点，和更常见的前循环大血管闭塞完全不同。

另外，目前多数 CTP 算法是都基于前循环进行验证和优化的。而基底动脉所属的后循环区域，血流网络比前循环更小更复杂，这使得现有的灌注成像技术对后循环闭塞并不友好。[14]

到目前为止，在 TRACE-III 和其它涉及前循环闭塞延长溶栓时间窗的研究中，「灌注成像证明存在可挽救脑组织」都是必要条件。[10,15～17]对于这类卒中的晚时间窗溶栓，是否能有可及性更高的影像技术协助临床决策，还需要更多的研究来证明。

溶栓的未来：超越 24 小时？

在本次国际卒中大会上，王拥军院士团队还公布了另一项重磅研究的结果。

TNK-PLUS 研究，是一项多中心、前瞻性、开放标签、盲终点的 3 期 RCT，目的是回答机械取栓的桥接问题——对于发病 4.5～24 小时的大脑中动脉闭塞的患者，是直接取栓好，还是取栓前先用替奈普酶桥接好？[18]

结果显示，在治疗后 90 天，桥接组和直接取栓组 mRS 评分 0～2 分的患者比例没有统计学差异，并且，两组在治疗 36 小时内症状性颅内出血的发生率（5.1% 和 2.6%）、治疗后 90 天死亡率（12.7% 和14.2%）方面也没有显著差异。[18]

图源：参考资料 18

另外，除了已经公布结果的 TRACE-III 和 TRACE-5 研究，王拥军院士团队还在超 24 小时时间窗内，开展了前循环大血管闭塞静脉溶栓 TRACE-BEYOND 研究。[19]

与此同时，国内外许多研究团队，也都在为回答「延长时间窗」问题作出努力。「未来，这些研究成果，会为静脉溶栓治疗领域带来新的突破和希望。」

图源：参考资料 19

致谢：本文经 北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任 熊云云 专业审核

策划：丁二丫｜监制：islay

题图来源：北京天坛医院

参考资料：

[1]Prabhakaran, Shyam, Nestor R. Gonzalez, Kori S. Zachrison, et al. “2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association.” Stroke, January 26, 2026, STR.0000000000000513. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000513.

[2]中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024[J].中国卒中杂志,2024,19(12):1460-1478.

[3]Xiong, Yunyun, Fana Alemseged, Zhixin Cao, et al. “Tenecteplase versus Standard Medical Treatment for Basilar Artery Occlusion within 24 h (TRACE-5): A Multicentre, Prospective, Randomised, Open-Label, Blinded-Endpoint, Superiority, Phase 3 Trial.” The Lancet, February 2026, S0140673625026339. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)02633-9.

[4]Mattle, Heinrich P, Marcel Arnold, Perttu J Lindsberg, Wouter J Schonewille, and Gerhard Schroth. “Basilar Artery Occlusion.” The Lancet Neurology 10, no. 11 (2011): 1002–14. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(11)70229-0.

[5]Nogueira, Raul G, Tudor G Jovin, Xinfeng Liu, et al. “Endovascular Therapy for Acute Vertebrobasilar Occlusion (VERITAS): A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis.” The Lancet 405, no. 10472 (2025): 61–69. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01820-8.

[6]Langezaal, Lucianne C.M., Erik J.R.J. Van Der Hoeven, Francisco J.A. Mont’Alverne, et al. “Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion.” New England Journal of Medicine 384, no. 20 (2021): 1910–20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2030297.

[7]Tao, Chunrong, Raul G. Nogueira, Yuyou Zhu, et al. “Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion.” New England Journal of Medicine 387, no. 15 (2022): 1361–72. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206317.

[8]Asif, Kaiz S., Fadar O. Otite, Shashvat M. Desai, et al. “Mechanical Thrombectomy Global Access For Stroke (MT-GLASS): A Mission Thrombectomy (MT-2020 Plus) Study.” Circulation 147, no. 16 (2023): 1208–20. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063366.

[9]Chinese Stroke Association. “CSA Declaration of Next-Generation Reperfusion Therapy for Ischaemic Stroke.” Stroke and Vascular Neurology 9, no. 5 (2024): 459–60. https://doi.org/10.1136/svn-2024-003110.

[10]Xiong, Yunyun, Bruce C.V. Campbell, Lee H. Schwamm, et al. “Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy.” New England Journal of Medicine 391, no. 3 (2024): 203–12. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2402980.

[11]https://coreem.net/core/posterior-circulation-stroke/

[12]中国脑血管病影像应用指南

[13]Kim, Youngran, Songmi Lee, Rania Abdelkhaleq, et al. “Utilization and Availability of Advanced Imaging in Patients With Acute Ischemic Stroke.” Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 14, no. 4 (2021): e006989. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006989.

[14]Edwards, Leon Stephen, Cecilia Cappelen-Smith, Dennis Cordato, et al. “Optimal CT Perfusion Thresholds for Core and Penumbra in Acute Posterior Circulation Infarction.” Frontiers in Neurology 14 (February 2023): 1092505. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1092505.

[15]Ma, Henry, Bruce C.V. Campbell, Mark W. Parsons, et al. “Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke.” New England Journal of Medicine 380, no. 19 (2019): 1795–803. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813046.

[16]Davis, Stephen M, Geoffrey A Donnan, Mark W Parsons, et al. “Effects of Alteplase beyond 3 h after Stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): A Placebo-Controlled Randomised Trial.” The Lancet Neurology 7, no. 4 (2008): 299–309. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70044-9.

[17]Thomalla, Götz, Claus Z. Simonsen, Florent Boutitie, et al. “MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset.” New England Journal of Medicine 379, no. 7 (2018): 611–22. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1804355.

[18]https://mp.weixin.qq.com/s/czk3c-aTl8kzTDIjdVBOPA

[19]https://mp.weixin.qq.com/s/tYpTzkTH-qXawLJhTPcIPg

[20]Strbian, Daniel, Georgios Tsivgoulis, Johanna Ospel, et al. “European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guideline on Acute Management of Basilar Artery Occlusion.” Journal of NeuroInterventional Surgery 16, no. 9 (2024): 1–32. https://doi.org/10.1136/jnis-2024-022053.

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