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糖胖兼顾·胖治先行

来源：泰然健康网时间：2024年12月29日 23:19

全球范围内肥胖症的趋势愈演愈烈，WHO最新的统计数据显示1，全球18岁及以上超重人群已逾19亿（39%），其中肥胖人群已达到6.5亿（13%）。中国慢性病及危险因素监测结果亦显示2，我国成人超重率为32.4%，肥胖率为14.1%。同时，我国是世界糖尿病大国，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》显示3，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%，25Kg/m2≤体质指数（BMI）<30Kg/m2者糖尿病患病率为13.8%，BMI≥30Kg/m2者糖尿病患病率达到20.1%。

肥胖和2型糖尿病（T2DM）关系密切，控糖也需减重

体重增加是T2DM发生的独立危险因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖进一步增加T2DM患者的心血管疾病发生风险。体重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向T2DM的进展。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加T2DM的发生风险以及血糖控制的难度；反之，减轻体重可改善机体的胰岛素抵抗，有益于血糖管理和控制，提高患者的生活质量4。

T2DM合并肥胖患者除了生活方式干预外，需要选择兼顾降糖与减重的双向治疗。《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》中指出4，对于超重/肥胖合并T2DM的患者除了生活方式干预之外，需要选择兼顾降糖与减重的双向治疗，治疗药物包括二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。其中，GLP-1RA不仅能够通过对神经系统的直接作用影响食欲、减少摄食；还能够通过对胃肠道的直接作用延缓胃排空、减少胃酸分泌，使胃肠道来源的摄食抑制信号抵消摄食信号；也可直接作用于脂肪细胞，通过白色脂肪褐色重塑和脂肪细胞褐变核化等机制导致机体体重减轻。

2021年美国ADA糖尿病诊疗标准中5，对于综合生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1C仍然不达标，要求增重风险最小化或促进减重的T2DM患者，推荐选择具有良好减重效果的GLP-1RA或SGLT2i进行治疗；《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议3，对BMI≥27Kg/m2的T2DM患者，可在生活方式干预的基础上使用GLP-1RA等药物。2018年，我国《GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见》亦提示GLP-1RA可减轻体重和改善中心性肥胖6。

认识那些“肽”，如何在临床用好GLP-1RA

2005年，国际上第一个GLP-1受体激动剂面世，为糖尿病患者带来了福音。根据药代动力学，目前可将GLP-1RA分为短效制剂（如艾塞那肽、贝那鲁肽等）和长效制剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽等）。根据分子结构特点，可将GLP-1RA分为与人GLP-1氨基酸序列高同源性制剂（贝那鲁肽、利拉鲁肽等）和低同源性制剂（艾塞那肽、利司那肽等），其中，贝那鲁肽为全人源GLP-1RA，即氨基酸序列与人GLP-1完全一致。长效GLP-1RA制剂主要促进胰岛素分泌，可有效控制全天血糖，尤其对空腹血糖降低明显。短效GLP-1RA制剂可有效控制餐后血糖，降低进餐所带来的血糖波动，维持糖化血红蛋白（HbA1C）在目标水平，此外还能减轻体重及体质量，改善血脂水平，尤其适用于T2DM合并肥胖患者的治疗。单独使用不增加低血糖风险。

常见的GLP-1RA不良反应出现在胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良、食欲下降等，呈现剂量相关性。大多数胃肠道反应均为轻至中度，呈一过性，患者可耐受，很少会因胃肠道反应导致停止治疗。在治疗的开始阶段，胃肠道反应发生率可能较高，但其症状严重程度和发生频率通常会随治疗时间延长而减轻。

大量临床研究已经证实，GLP-1RA在降低血糖的基础上还能够有效减轻体重。各GLP-1RA在T2DM患者中进行三期临床研究结果的头对头比较中显示（司美格鲁肽与度拉糖肽）7，司美格鲁肽的减重效果最优，目前在SUSTAIN7研究中的减重幅度可达到6.5Kg，其他GLP-1RA的减重幅度均在4Kg或以下。

利拉鲁肽与贝那鲁肽在超重/肥胖的T2DM患者控制体重以及减少内脏脂肪方面具有突出的效果，适用于单用二甲双胍血糖控制不佳的患者。两项真实世界研究结果显示8,9，贝那鲁肽可显著降低患者的体重，分别达10.05Kg和6.5Kg。随餐注射贝那鲁肽3个月能够使患者内脏脂肪面积减少35.2cm2；腰围减少6.8cm；胰岛素抵抗指数下降1.6，提示贝那鲁肽能够有效调节血脂，减少患者的腹部脂肪含量，减轻腹型肥胖，缓解胰岛素抵抗，进一步带来血糖控制的获益。

贝那鲁肽治疗后体重自基线下降的绝对值（Kg）和百分比（%）8

贝那鲁肽治疗后体重自基线下降≥5%和≥10%的患者比例8

T2DM合并肥胖患者在选择降糖药物时，须考虑血糖和体重的双重控制，即降糖同时减轻或不增加体重为宜。在2020医保目录，协议期内谈判药品部分，贝那鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、聚乙二醇洛塞那肽相继被纳入目录而走上临床，造福更多口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的糖尿病患者。

参考文献：

1. https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.

2. Geographic Variation in Prevalence of Adult Obesity in China: Results From the 2013–2014 National Chronic Disease and Risk Factor Surveillance [J]. Annals of Internal Medicine. 2020.18(2):291-293.

3. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志. 2021.13(4):317-411.

4. 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志. 2016.32(8):623-627.

5. Standards of Medical Care in Diabetes—2021 [J]. Diabetes Care. 2021,44(Supplement 1):S111-S124.

6. GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见 [J]. 中国糖尿病杂志. 2018,26(5):353-361.

7. Glucagon-like peptide 1 in health and disease [J]. Nat Rev Endocrinol. 2018,14(7):390-403.

8. Beinaglutide showed significant weight-loss benefit and effective glycaemic control for the treatment of type 2 diabetes in a real-world setting: a 3-month, multicentre, observational, retrospective, open-label study [J]. Obes Sci Pract. 2019,5(4):366-375.

9. The effect of beinaglutide on visceral fat and body weight in obese type 2 diabetic patients [J]. Arch Med Sci. 2020:1-6.

（文/上海交通大学附属第六人民医院肖秘苏）

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原标题：《糖胖兼顾·胖治先行 | 正确认识使用GLP-1RA》

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