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本文字数： 5749字
阅读时间： 10分钟
作者简介丨 周传鸽、江浩、李帆，现供职于太平洋健康保险股份有限公司； 颜晓旭，复旦大学风险管理与保险系研究生。
文章来源丨《保险理论与实践》2021年第8辑
一、引言
非标体（Substandard Risk）又称为“非标准体”或“次标体”，指风险程度高于标准体，需要提高费率或以附加条件来承保的人群。对于健康险行业而言，开发非标体健康险市场尤为重要。一方面，长期以来保险公司开发大量同质化严重的普通健康险产品，费率与渠道之争日趋激烈，早已陷入“红海”竞争之苦。另一方面，非标体人群的庞大基数与非标体健康险市场基本空白之间的矛盾亟待解决。
2020年12月9日国务院常务会议指出，要适应群众对健康保障的需求，推动保险业深化改革开放，突出重点，优化供给，提供丰富优质的人身保险产品。本文基于非标体健康险开发的实务经验，对非标体健康险开发过程中遇到的困难与汲取的教训进行分析与思考。
二、非标体健康险发展的必要性
（一）非标体人群数量庞大，亟须健康险保障
根据流行病学统计，非标体人群的总量庞大。以目前保险业已经进行过探索的几种常见疾病为例（见图1）：全国超过50%的女性存在乳腺异常，每年新增乳腺癌患者约30万人；肺结节人群超过1亿人，每年新增肺癌患者约78万人；甲状腺结节人群超过2.5亿人，每年新增甲状腺癌患者约20万人；糖尿病人群约为1.2亿人，近3.5亿人处于糖尿病前期；各类肝病人群约4亿人，每年新增肝癌患者约37万人……
与健康人群相比，非标体人群的医疗开支更多且更为频繁。结合我国居民医疗费用自负比例较高的情况，非标体人群更有意愿寻求社保外的支付方来减轻财务压力。但是，作为最需要风险保障的群体，非标体人群在投保传统的健康险时，往往面临责任除外甚至被拒保的困境，其保障需求无法得到有效满足。
健康险作为健康风险的有效管理工具理应发挥分散风险的重要作用。当前保险公司针对非标体人群的风险选择策略，虽然可以有效管控保险公司自身的风险，但是如果只是遵循既往做法，“一刀切”地将风险客户排除在外，既不符合以客户利益为中心的经营理念，也无法充分发挥保险业服务民生的重要作用。
（二）非标体健康险市场广阔，填补万亿元级市场空白
从发展历程来看，自1982年我国人身险业务恢复以来，经过近四十年的发展，商业健康险已经“驶入深水区”。在健康险市场整体高歌猛进的同时（见图2），产品同质化严重、市场主体数量庞大、费率和渠道之争日趋激烈，市场的压力迫使保险公司寻求新的增长点，非标体健康险逐渐进入视线。
其实“非标体”的概念对于人们而言并非完全陌生，例如当前如火如荼开展的惠民保产品虽然并不是针对非标体人群开发的，但是部分惠民保产品可以承保非标体人群。从某种意义上来说，惠民保产品具有一定的非标体健康险的属性。但是，相较于针对非标体人群设计的健康险产品而言，惠民保产品的保障责任无法完全满足非标体人群的保障需求，非标体健康险亟须破局。
用户需求的刚性、竞品的缺乏以及巨大的市场潜力无不在吸引着保险公司，但是经验短缺、数据缺乏、长期可持续经营困难等难题横亘在保险公司与市场之间（见图3），万亿元级非标体健康险市场仍然有待充分激活。
图3 针对不同健康状况人群的
健康险市场特征
（资料来源：《城市蓝皮书：中国城市
发展报告No.9——迈向健康城市之路》，
结合其他公开资料整理）
（三）发挥专业健康险公司优势，深化供给侧结构性改革
个人健康状况受生物遗传、环境、卫生服务、生活方式等因素的影响（见图4），其中生活方式普遍被认为是主要的、可控的影响因素，通过有效的健康干预可以控制疾病风险（见图5）。专业健康险公司专注于大健康领域，应当积极发挥自身在健康险与健康管理领域的专业优势，探索保险保障与健康服务联动的新模式，深化保险供给侧结构性改革，推出人民群众满意的非标体健康险产品。
在常规商业健康险竞争激烈的背景下，非标体健康险作为鲜有开发的领域，不仅是健康险发展的一大难点，更是未来健康险发展的一大增长点。2020年1月，中国银保监会等部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，提出力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。对非标体健康险的探索有助于高质量地实现这一目标。
三、非标体健康险开发的难点
非标体健康险作为专业性较强的商业健康险产品，在产品开发过程中，较传统的商业健康险具有更高的难度，集中体现为以下三组矛盾。
（一）经营亮点与规模效益
由于不同疾病的特征不同以及初期开发经验的限制，在进行非标体产品开发时，保险公司往往会选择开发单病种保险产品。依托现有的定价与营运能力，保险公司针对乳腺疾病、甲状腺疾病、肝病、心脑血管疾病等病种，已经在非标体健康险领域进行了初步的尝试。在前期的市场探索过程中，不乏部分“叫好”的非标体健康险产品。但是，非标体健康险开发的最大难点不在于打造单一的市场亮点，而在于如何实现规模效益。
为什么要强调规模效益？一是非标体健康险的产品开发具有成本，只有实现一定的规模，保险公司才有持续的动力进行非标体健康险的产品研发；二是保险产品定价的基础是大数法则，如果承保规模不足，会加大产品赔付率的波动性，保险公司在定价中往往会采用较高的安全边际，甚至导致无法定价。
（二）风险控制与客户体验
非标体健康险针对已病人群设计，但这绝不意味着非标体健康险没有风控措施。相反，相较于常规健康险而言，非标体健康险的风控措施更加重要与精巧，往往综合利用渠道、核保、内部“黑名单”与“灰名单”、责任（含免赔额、保障范围、给付比例）、再保险等多种方式进行风险控制。
以核保为例，尽可能地改善客户对于核保的体验，简化客户的投保流程是健康险发展的方向。但是保险公司现有的核保流程依然复杂，对于部分非标体健康险产品，需要客户上传影像件，由保险公司进行人工核保，无法实时反馈核保结论，客户体验存在断点。
总的来说，非标体健康险产品风险较高，保险公司对于非标体健康险有更高的风险控制需求，而渠道与客户希望非标体健康险进一步放开各项限制，在产品运行过程中，两者将不断博弈，在动态发展中不断取得风险控制与客户体验的平衡。
（三）短期容错与长期迭代
非标体健康险市场目前仍处于探索阶段，保险公司供给端和市场需求端都在发生快速变化，很难通过短期投产比来判定产品的好坏，市场参与者要做好长期迭代的准备。与常规产品开发不同，由于缺乏开发经验，在非标体健康险的产品设计阶段，往往就会面临多轮重大修改，在产品上线后，其迭代频率、改动程度都远超常规健康险产品。
以精算定价环节为例，非标体健康险与寿险或常规健康险的经营逻辑不同，后者可以通过生命表、经验发生率等已有的数据进行定价，而非标体健康险往往没有现成的数据可供参考。因此，非标体健康险前期的定价环节工作量较大，且需要在产品上线后不断进行回溯，对风控措施甚至是定价基础进行优化。当然，随着保险公司在非标体健康险领域开发经验的积累，其在市场判断能力、产品设计能力、营运风控能力、系统架构能力等方面都会取得长足的进步，对于非标体健康险也会形成自己独特的方法论与优势。
四、非标体健康险的开发经验
相较于常规健康险产品，非标体健康险产品开发涉及的主体更多。在非标体健康险的生态圈中，各参与方应当不断思考自身在生态圈中担当的角色，以及为其他参与方创造的价值，以保证生态圈能够持续运行。非标体健康险生态圈较为复杂且行业仍处于探索期，在此不作论述。下文将基于笔者曾参与的太平洋健康险“粉红系列”的项目工作（见表1），尝试从非标体健康险产品开发流程的角度，对非标体健康险的开发经验进行阐述。
（一）产品调研
与常规健康险产品开发不同，非标体健康险通常缺乏直接可用的数据支持。而在非标体健康险的产品开发过程中，数据（包括按照年龄结构、病理分期等细化发生率、诊疗费用等）对于费率具有直接影响。没有数据支持，风险就无法被充分估计。如果高估了疾病风险，会导致保费过高，给本已带病的投保人造成过重的负担；而如果低估了疾病风险，则会导致保费过低，产品无法长期可持续运行。
在数据来源方面，除了保险公司自身积累的客群特征、赔付数据之外，医学文献、医疗机构、技术服务商、药企、再保险公司等主体都是重要的数据来源。在非标体健康险数据论证环节，定量数据与定性资料都是重要信息，对精算定价都有不可替代的影响。
在需求调研方面，由于缺乏市场经验，为了在销售推广环节做到精准获客，需要在产品调研环节与渠道和客户进行深度沟通，了解目标客群对产品形态、健康服务、价格区间等方面的需求。在技术调研方面，为了良好的用户体验，需要了解技术方案是否能够有效优化营运管理，如提升核保效率与理赔效率。
（二）产品设计
非标体健康险的产品设计主要包括风控方案设计、责任设计、费率厘定、交互设计以及健康管理服务设计等方面。
1. 风控方案设计
风控方案的设计主要包括两核风控和健康干预。“两核”风控指核保、核赔规则的设定，重点在于满足客户保障需求以及使客户获得良好体验的同时，降低逆向选择与欺诈风险。以“粉红守护”产品为例，由于投保人是乳腺癌术后患者，且为给付型产品，产品整体风险较高，在产品上线之初，核保较为严格。随着产品的不断运行，核保团队回溯核保与理赔情况，不断细化核保评估标准，最终形成较为成熟的核保手册。
健康干预在促进客户健康的同时，可以降低保险赔付的压力，推动健康险从理赔型向管理型转变。从本质上来说，健康干预虽然有利于提升客户的健康状况，但是客户对于健康干预的依从性通常不高。为了提升客户对健康干预的依从性，非标体健康险需要特别关注健康干预的有效性、体验性。为了提升客户对健康干预的依从性，在产品设计中，往往将健康干预包装成健康管理服务，且设计激励机制，如费率优惠。
2.责任设计和费率厘定
与直观感受不同，在医疗健康领域，客户对于自身的需求可能并不明晰，因此，除了与潜在客户和渠道沟通外，还要实地探访医疗机构，与医生、患者进行深入沟通，了解疾病可能造成的影响。以“粉红相伴”产品为例，在多次走访乳腺专科医生、与乳腺癌患者深入沟通之后，“粉红相伴”产品的赔付不仅包括常规的诊疗费用，还加入了乳腺恶性肿瘤乳房重建手术医疗费用和异地就医转诊交通费用，尽可能地覆盖客户的需求。
费率厘定是建立在数据的基础上对非标体人群的风险进行量化衡量的过程。非标体人群的费率厘定可以采取差异化定价，也可以采取均衡费率法。差异化定价通常细化到病理分期，往往需要客户提供繁杂的核保资料，适用于重症疾病。均衡费率的核保规则往往较为简单，对可保人群采取均一费率，客户体验更优。以乳腺疾病为例，“粉红守护”产品针对乳腺癌术后患者设计，风险更高，针对不同0~2期的病理分期进行差异化定价。而“粉红相伴”产品针对常规的乳腺疾病人群，在费率厘定中，假设不同风险等级客户的占比，对BI-RADS 为1~3级的客户进行均一定价。
3.交互设计
对于线上非标体健康险而言，交互设计的目标包括工具性和内容性两个方面。工具性是基础，要满足客户对投保、保全、理赔、增值服务等各项基础功能的需求。内容性包括用户界面（UI）设计的美观度、系统响应的及时性以及产品内容的可读性。由于交互设计涉及UI设计与系统人员，应当尽早使相关人员加入项目组，使其充分了解产品的特点，完善交互设计工作。
4.健康管理服务
“健康保险+健康管理”已经获得行业的共识，经过几年的发展，“三专二诊”等健康管理服务已经非常普遍。对于非标体健康险而言，要深入了解客户的真实诉求。以“粉红相伴”产品为例，除了“三专二诊”等在出险后才能享受的健康管理服务，客户更关心如何降低乳腺癌的发病率。对于乳腺疾病人群，每年针对乳腺的定期体检是最重要的预防措施，能够及时发现客户乳腺疾病是否发生恶化。聚焦长期风险管控，“粉红相伴”产品在设计中加了乳腺体检报告解读服务，由专业的医生团队为客户提供体检解读服务，并且设立激励机制，对于符合条件的客户，可提供次年重新投保费率优惠，帮助用户养成健康的生活习惯，从而降低疾病的发生率。
（三）产品迭代
由于市场参与主体普遍缺乏非标体健康险的开发经验，且受产品开发周期的限制，上线的产品往往是各方博弈下的产物，在产品正式上线运行后，可以根据市场反馈，在承保条件、保险责任、产品费率、健康管理服务、用户体验等方面进行优化。以“粉红守护”产品为例，作为市场上首款5年期乳腺癌术后患者健康险产品，自2019年3月正式上线之后，已经完成了7次重要迭代（见图7），在承保条件、投保流程、内部营运等方面进行优化，为更多乳腺癌术后患者提供保障。
五、建议措施
非标体健康险是一片亟待开发的“蓝海”，非标体健康险的研发与推广还需要各方的支持与努力，本文提出几点非标体健康险产品发展的建议。
第一，监管机构应当鼓励非标体健康险的产品开发。从现有细分市场来看，百万医疗险已经涵盖了中端医疗险市场，惠民保产品覆盖了大范围的低端医疗险市场，但针对中端的非标体市场的保险产品仍存在巨大空白。监管机构应当鼓励保险公司开发非标体健康险产品，从供给端增加非标体人群的健康保障。
第二，保险公司应当积极探索非标体健康险市场，对非标体健康险业务保持一定的宽容度。在百万医疗险产品竞争激烈的当下，保险公司试着探索新的增长点。虽然非标体健康险产品的开发存在一定的难度，但新产品开发的过程也是对保险公司自身能力的一次审视与提升。只有深度研究非标体人群的特点与保障需求，并提高风控与客户服务能力，才能在带病体保险的细分赛道上创造出真正好的产品。此外，尽管在产品开发初期需要有短期的容错率，但是长远来看非标体健康险作为特定人群定制产品有着巨大的需求空间，通过差异化竞争可以提高利润，进而提升公司竞争力。
第三，非标体健康险涉及众多主体，各方应当持开放合作态度，共同推进非标体健康险市场的发展。尤其是非标体健康险在开发过程中，离不开数据、定价、再保险、技术、服务等各方的支持；在销售过程中，需要代理人具备更专业的知识和对产品更全面的了解；在售中和售后，需要核保核赔的专业判断与贴心的健康管理服务。各方团结协作，联动配合，才能为非标体人群带来更好的健康保障与更优质的服务。
编辑：于小涵
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