健康体检检前自测问卷

您好，为了全方面了解您的健康状况，请您认真填写如下健康问卷。

*

1.

基本信息

姓名

性别

手机号码

民族

出生日期

受教育程度

婚姻状况

职业

家庭常驻地址及居住时长（年）

国籍

证件类型

证件号码

*

2.

您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

不吸烟但有被动吸烟

少量吸烟（每周1-3次）

经常吸烟（每周4-6次）

吸烟（2年及以上）

吸电子烟

已戒烟

*

3.

您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒（每月≤1次）

少量饮酒（每月2-4次）

经常饮酒（每周2-3次）

过度饮酒（每周≥4次）

*

4.

您平日的饮食习惯？

荤素均衡

荤食为主

素食为主

*

5.

您平日的饮食口味？

多盐

多油

多糖

辛辣

清淡

*

6.

您的睡眠质量如何？

睡眠质量好（每天7-8小时）

睡眠质量较好（每天6-7小时，偶有失眠）

睡眠质量一般（每天5-6小时，经常失眠）

睡眠质量较差（每天少于5小时，长期失眠）

*

7.

您的大便情况是否正常？

正常（每天1-2次，成形软便）

偶尔异常（每周1-2次便秘或腹泻）

经常异常（每周3-5次便秘或腹泻）

长期异常（几乎每天便秘或腹泻）

*

8.

您的家族中是否有以下疾病史？（可多选）【多选题】

高血压

糖尿病

冠心病

脑血管疾病

恶性肿瘤

精神疾病

血脂异常

慢性阻塞性肺疾病

慢性肾脏病

高尿酸血症/痛风

手术史

无上述疾病史

其他疾病

*

9.

您是否有以下既往病史？（可多选）【多选题】

高血压

糖尿病

冠心病

脑血管疾病

恶性肿瘤

精神疾病

血脂异常

慢性阻塞性肺疾病

慢性肾脏病

高尿酸血症/痛风

手术史

无上述疾病史

其他疾病

*

10.

您目前是否在服用以下药物？（可多选）【多选题】

降压药

降糖药

降脂药

心脏病药物

精神类药物

抗炎镇痛药

中药/保健品

未服用任何药物

其他（请注明）

*

11.

您是否有胃部不适症状？（如胃痛、胃胀、反酸等）

无

偶尔有（每月少于1次）

经常有（每周1-3次）

持续存在

*

12.

您是否有心胸不适症状？（如胸闷、胸痛、心悸等）

无

偶尔有（每月少于1次）

经常有（每周1-3次）

持续存在

*

13.

您是否有其他躯体症状？（可多选）【多选题】

头痛

头晕

乏力

关节疼痛

皮肤瘙痒

视力模糊

听力下降

其他（请注明）

*

14.

您近期的精神状态如何？

精神饱满，情绪稳定

基本良好，偶有情绪波动

精神不振，经常情绪低落

严重精神压力，情绪抑郁

*

15.

您近期是否有明显的生活压力？

无压力

轻微压力，可自行调节

中度压力，对生活有一定影响

严重压力，难以承受

*

16.

您认为自己的健康状况主要存在哪些问题？请简述。

*

17.

您平时运动情况？

每周进行高强度活动（次），每次做多长时间（分钟？

每周进行中强度活动（次），每次做多长时间（分钟？

每周有几次步行（次）？每次步行多长时间（分钟）？

每次累计有多长时间坐着或躺着（几小时几分钟）？

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网址: 健康体检检前自测问卷 https://www.trfsz.com/newsview1899200.html