入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录
入院记录、再次或多次入院记录应当于 患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于 患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后24小时内完成。
入院记录示例
（一）患者一般情况
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉
1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2.主诉应围绕主要疾病描述，既要简明精练，又要能确切反映发病特点，能导出第一诊断，一般 不超过20个字。如“多饮、多食、多尿10年，加重2周”；“转移性右下腹痛2小时”等。
3.主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如“肺癌3个月，入院第3次化疗”。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如“查体发现甲状腺结节1周”；“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。例如“发热3天，腹痛1小时”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到人院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
7.书写现病史时应注意：
（1）现病史描写的内容要与主诉相符
（2）现病史的时间描写要与主诉一致
（3）书写应注意逻辑清晰、层次分明，用尽可能简练的语言反映疾病的发展和演变情况。可先描述主要症状及特点，再描述伴随症状及特点，最后描述阴性症状。
（4）阴性症状不是无关症状，而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。
（5）凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意：
1.与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录
2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。
3.手术外伤史应写明因何种疾病或外伤做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
4.如有输血史，应详细记录输血次数、末次输血时间、输血种类、输血量及有无输血反应。
5.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
（五）个人史、婚育史、月经史、家族史
1.个人史
（1）记录出生地及长期居留地。有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。
（2）记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。如有，需写明用量和年限
（3）记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当考虑诊断职业病时，该项应详细描述。
（4）记录有无冶游史，有无婚外性行为，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病。
2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。当考虑遗传性疾病时，应描述父母是否近亲结婚。
生育史记录方式：
孕3产1流2存1或G3P1A2L1；
月经史记录方式：
初潮年龄：14岁；行经期天数：3-4；天间隔天数：26-28天；末次月经时间：2017-04-09。
3.家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
（六）体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门、直肠及外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。
体格检查应注意：
1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2.必要时检查记录肛门、直肠及外生殖器。
3.与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分描述。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“活动后胸闷憋气明显”等。
5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“肝脾触及不满意”等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪常规和其他检验、检查项目，如肝肾功、血脂、X线、CT、心电图、超声、肺功能、磁共振等特殊检查。
例：2023-03-31 山东大学第二医院 颅脑MR示：多发性脑缺血灶。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病诊断。对待诊病例应列出可能性较大的诊断。
（十）医师签名
由书写入院记录的医师签名。
临床医学家张孝骞教授曾经说过：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”
来源：山东大学第二临床学院 返回搜狐，查看更多
